飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術后非接觸眼壓變化的相關因素分析及公式驗證

崔樂樂，周韋禾，李明，余野

（溫州醫科大學附屬眼視光醫院 眼視光學院，浙江 溫州 325027）

飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術（small incision lenticule extraction，SMILE）作為一種具有較好的安全性、有效性和可預測性的激光板層角膜屈光手術[1-3]，正為越來越多的欲行近視激光矯正手術的患者所接受。由于激光板層角膜屈光術后需常規使用糖皮質激素[4]，與其相關的并發癥如高眼壓癥、激素性青光眼等不容忽視。此時，術后眼壓的準確測量顯得尤為重要。另外，近視與開角型青光眼關系密切[5]，激光板層角膜屈光術后青光眼的診斷也在一定程度上依賴于眼壓測量結果的準確判讀。對于激光板層角膜屈光手術中的準分子激光原位角膜磨鑲術（laser in situ keratomileusis，LASIK）后的眼壓分析已有不少研究[6-9]，其術后非接觸式眼壓（noncontact tonometry，NCT）測量值有所下降，尤以SCHALLHORN等[8]的基于大樣本的術后眼壓校正值的回歸公式最為著名，但有關SMILE術后眼壓的預測研究國內外較少報道。本研究主要通過對SMILE手術前后NCT變化的相關影響因素進行分析，在此基礎上得出眼壓變化量的預測公式，并進一步對預測公式的效能進行檢驗，為臨床上SMILE術后眼壓的準確評估提供參考，以免漏診術后激素性青光眼和術后并發青光眼。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2016年6月至2017年8月在溫州醫科大學附屬眼視光醫院行SMILE手術并符合要求的154例患者（4例患者僅行單眼SMILE術）的相關資料，其中男92例（182眼），女62例（122眼），平 均年齡（24.0±5.6）歲。納入標準：①年滿18周歲；②角膜形態正常；③近2年屈光度變化在1.00 D 以內；④停戴軟性接觸鏡2周以上，硬性接觸鏡4周以上或者角膜塑形鏡3個月以上；⑤術前NCT≤ 21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。排除標準：①年齡小于18周歲；②術前NCT＞21 mmHg；③既往存在眼部手術史、外傷史，可疑或圓錐角膜、青光眼、視網膜疾病等相關病史；④存在糖尿病、結締組織疾病、自身免疫性疾病等全身病史；⑤術后隨訪時間不足3個月。本研究遵循赫爾辛基宣言。所有研究對象均被告知研究內容，并簽署知情同意書。

1.2 手術方法 所有SMILE手術均由同一熟練醫師完成。SMILE術中透鏡和切口的制作均采用飛秒激光器（VisuMax，德國Zeiss公司）進行掃描，角膜帽的厚度為120 μm，側切角均為120°。SMILE手術先進行微透鏡下方掃描，然后透鏡側切，透鏡上方掃描，于11點鐘方向制作寬度為3 mm的微切口。基底厚度設置為10～20 μm。所有納入本研究的患者手術均順利完成。

1.3 數據的獲取 術前常規檢查包括裸眼視力、最佳矯正視力、眼壓、主覺驗光、角膜地形圖、裂隙燈顯微鏡、眼底等檢查。其中眼壓為使用非接觸式眼壓計（Canon TX-20P，日本佳能公司）測得的眼壓。本研究主要采集的數據為患者術前的等效球鏡度（spherical equivalent，SE）、中央角膜厚度（central corneal thickness，CCT）、術前眼壓（NCTpre）、術后3個月眼壓（NCT3mo）、平均角膜曲率（average keratometry，Ave K）、陡峭角膜曲率（steep keratometry，Steep K）、平坦角膜曲率（flat keratometry，Flat K），以上數據除了SE外均為3次測量的平均值。有研究報道顯示激光角膜屈光術后1個月與3個月眼壓測量值之間差異無統計學意義[8]，考慮到SMILE術后早期常規滴用糖皮質激素，部分患者會有一過性的眼壓升高且有降眼壓治療的過程，因此本研究選取術后3個月作為術后眼壓的數據采集點。以上檢查均由技術熟練的眼科專業人員完成。根據術前CCT、SE、Ave K，飛秒激光器的主機自動得出切削深度（ablation depth，AD）、剩余基質床厚度（residual stromal bed thickness，RSBT），計算切削比（ablation rate，AR），AR=AD/CCT×100%。

1.4 統計學處理方法 將納入研究的154例患者依次編號，每個患者對應一個Excel 2016隨機數發生器產生的1到10的整數，按照隨機數字的奇偶，將對應奇數患者的右眼和偶數患者的左眼分入組1（150眼），剩余作為組2（154眼）。組1數據用來進行變量選擇和公式建立，組2數據用來對公式進行驗證，以及與Schallhorn公式（簡易）做比較。

2 結果

2.1 基本資料 本組304眼NCTpre和NCT3mo分別為（15.72±2.86）mmHg和（9.94±2.32）mmHg，差異有統計學意義（t=39.00，P＜0.05），NCT下降了（5.78± 2.59）mmHg。組1和組2間各參數差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 組1和組2各參數比較（±s）

表1 組1和組2各參數比較（±s）

參數 組1（n=150） 組2（n=154） t P SE（D） -4.72±1.84 -4.82±1.71 0.52 0.61 CCT（μm） 551±27 552±27 -0.17 0.86 AD（μm） 102±23 103±23 -0.34 0.74 RSBT（μm） 329±30 329±32 0.06 0.95 AR（%） 18±4 19±4 -0.36 0.72 NCTpre（mmHg）15.81±2.9415.64±2.78 0.520.61 NCT3mo（mmHg）10.00±2.32 9.88±2.32 0.440.66 ΔNCT（mmHg） 5.81±2.52 5.75±2.65 0.180.86 Steep K（D） 43.84±1.67 43.82±1.62 0.12 0.90 Flat K（D） 42.64±1.51 42.65±1.48 -0.05 0.96 Ave K（D） 43.21±1.56 43.22±1.52 -0.05 0.96

2.2 組1各變量的Spearman相關性分析 將組1中NCTpre、NCT3mo、CCT、Steep K、Flat K、Ave K、SE、AD、AR、RSBT與ΔNCT做Spearman相關性分析（以上數據不完全是正態分布），結果提示，與ΔNCT有關的變量是SE、CCT、AD、AR、NCTpre、NCT3mo，其中變量SE與AD、AR呈高度負相關（r=-0.956、-0.949，P＜0.001），NCTpre與NCT3mo呈中度正相關（r=0.559，P＜0.01）。

2.3 回歸模型的建立及驗證 由于SE與AD、SE與AR之間呈高度相關，AR又是由AD和CCT得出，為了避免多重共線性，將SE和AR分別考慮。以ΔNCT為因變量，以NCTpre、NCT3mo、CCT、SE為自變量，行逐步法多元線性回歸分析，得到回歸公式A；以ΔNCT為因變量，以NCTpre、NCT3mo、CCT、AR為自變量，行逐步法多元線性回歸分析，建立回歸公式B。見表2。

表2 ΔNCT的預測公式

為了驗證得到的回歸公式的有效性，將組2數據分別代入公式A、B及公式Schallhorn（簡易），分別計算ΔNCT預測值，分析其與ΔNCT實際測量值的相關性，并對兩者行配對樣本t檢驗。結果顯示，使用公式A、B及公式Schallhorn（簡易）所得到的ΔNCT預測值與實際測量值的差異均無統計學意義（P＞0.05，見表3），但通過公式A（r=0.638，P＜0.001）和公式B（r=0.650，P＜0.001）所得的預測值與實際測量值的相關性均大于公式Schallhorn（簡易）計算值（r=0.637，P＜0.001），且公式B大于公式A。

3 討論

激光角膜屈光手術中因需切削部分角膜組織，其術后的角膜結構、表面形態和角膜生物力學性質發生變化[10]，術后眼壓的測量值也發生改變[11-12]。但SIGANOS等[13]報道，在行LASIK手術的患者中，使用帕斯卡動態輪廓眼壓計所測得的術后1個月的眼壓與術前眼壓差異并無統計學意義。帕斯卡動態輪廓眼壓計通過一種內置式壓力傳感器的方法測量眼壓，不受角膜厚度的影響。說明激光角膜屈光術后真實的眼壓并未降低，而是測得的值偏低。激光角膜屈光術后常規使用糖皮質激素且近視與開角型青光眼關系密切[5]，因此合理判斷術后眼壓相當重要，否則不能及時發現術后激素性高眼壓或術后青光眼而延誤治療。SMILE作為一種新興術式已在臨床上廣泛開展[14]，但究其本質仍屬于板層激光角膜屈光手術的范疇，目前關于SMILE術后眼壓的測量研究報道較少。

表3 組2數據代入各預測公式的預測值和實測值的比較（±s，mmHg）

表3 組2數據代入各預測公式的預測值和實測值的比較（±s，mmHg）

項目 差值 95%CI t P回歸公式A的ΔNCT預測值 vs. 實測值 1.999±0.161 -0.313～0.323 0.031 0.975回歸公式B的ΔNCT預測值 vs. 實測值 1.963±0.158 -0.317～0.308 -0.029 0.977回歸公式Schallhorn（簡易）的ΔNCT預測值 vs. 實測值 2.000±0.161 -0.412～0.225 -0.579 0.564

非接觸式眼壓計在測量過程中不直接接觸角膜且無需麻醉，操作簡單，不會引起角膜損傷和交叉感染[15-16]，在臨床上使用廣泛。本研究共收集154例患者（304眼），其NCTpre為15.72 mmHg，NCT3mo為9.94 mmHg，下降了5.78 mmHg。將組1手術前后眼壓變化量和各影響因素做Spearman相關性分析，結果提示SE、CCT、AD、AR、NCTpre、NCT3mo均與其相關。將ΔNCT作為因變量，分別選擇NCTpre、NCT3mo、CCT、AR和NCTpre、NCT3mo、CCT、SE作為自變量，對其作逐步法多元線性回歸分析，得到回歸公式A（ΔNCT=NCTpre×0.502-SE×0.385-3.951）和B（ΔNCT= NCTpre×0.509+AR×0.179-5.545）。既往相關研究認為NCT的變化與多種因素有關，如CCT、屈光度和角膜曲率等。CHANG等[6]對行近視LASIK術的8 113只眼進行了分析，認為每矯正1 D的屈光度，眼壓下降0.12 mmHg。CHENG等[17]研究認為LASIK術后NCT測量值受角膜厚度和角膜曲率的影響。EMARA等[18]認為近視LASIK術中每切削37.8 μm的角膜組織，眼壓下降1 mmHg。SCHALLHORN等[8]對行近視LASIK術、準分子激光屈光性角膜切削術（photorefractive keratectomy，PRK）的76 144例（145 916眼）的NCT值進行研究，建立了手術前后眼壓變化量的預測公式（簡易）ΔNCT=0.5NCTpre-0.4SE-3.9（R2=0.43），顯示術前眼壓及SE對手術前后眼壓的變化量有很好的預測性。本研究結果顯示納入公式A的為NCTpre和SE，納入公式B的為NCTpre和AR。SCHALLHORN等[8]的研究結果表明在得到簡易的回歸公式之前，還得到了包含更多自變量的完整公式，比如術前CCT、Ave K、Steep K和年齡。本研究在建立回歸方程時，這些因素未納入公式，原因可能與樣本量有關，但是考慮到臨床的實用性，SCHALLHORN等[8]將完整公式進行了簡化，即ΔNCT=0.5NCTpre-0.4SE-3.9（R2=0.43），本研究得出的公式A與其相近。隨后我們對回歸公式進行驗證，將組2的數據代入公式A、B和公式Schallhorn（簡易）分別計算ΔNCT，并分析其與ΔNCT實際測量值的相關性和差異性。結果顯示使用公式A、B及公式Schallhorn（簡易）所得到的ΔNCT預測值與實際測量值差異均無統計學意義。使用公式A、公式B、公式Schallhorn（簡易）計算的預測值與實際測量值的相關性雖然比較接近，但公式B的預測值與實際測量值的相關性大于公式A、公式Schallhorn（簡易）。因此對于本課題收集的數據，使用公式B預測相對更好。原因可能是因為公式A和公式Schallhorn（簡易）都只引入了NCTpre和SE，而公式B引入的是NCTpre和AR。AR為AD與CCT的比值，可能更能體現因切削而改變的角膜生物力學性質在整體角膜中的比重，而SE只代表了需要矯正的量，前者比后者相對更為全面。再者，公式B也符合臨床上對于公式使用的簡單、便捷的要求，同時公式B中的自變量在臨床上常規的術前檢查和手術流程中即可獲得。應用該公式，可推導得出術后NCT校正值=術后NCT實測值+ΔNCT預測值。

本研究也存在一定的局限性。首先，我們使用非接觸眼壓計來測量SMILE術前術后眼壓，雖然操作簡單，在臨床上使用廣泛，但研究發現其較Goldmann眼壓計更容易受角膜厚度的影響[19]，因此可以在后續的研究中考慮納入其他眼壓測量設備并進行比較。其次，有研究認為術后眼壓測量值的評估不僅應考慮術前眼壓、角膜厚度的影響，角膜生物力學因素也需考慮在內[20-21]。因此可結合眼反應分析儀和角膜生物力學分析儀等儀器，進一步研究包括角膜生物力學參數在內的多種因素對于手術前后眼壓變化的影響。

綜上所述，本研究利用統計軟件對SMILE手術前后的NCT測量值及其相關因素做了分析，發現其與NCTpre及AR密切相關，并建立了預測ΔNCT的回歸方程，可能可用于估計臨床上術后NCT真實值，對于合理判斷術后眼壓，避免術后因滴用糖皮質激素而導致的激素性高眼壓或術后并發青光眼有一定的指導意義。

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