胸腔鏡聯(lián)合超聲內(nèi)鏡治療食管平滑肌瘤的臨床研究

和進(jìn)堂，鄭 剛

食管平滑肌瘤是源于食管平滑肌的一類良性腫瘤，多見(jiàn)于食管中段。患者臨床主訴癥狀有：進(jìn)食期間吞咽困難、進(jìn)食后有哽咽感，胸骨后及上腹部疼痛，且上腹部飽脹不適[1-2]。近年來(lái)，隨著人民生活質(zhì)量的提高，健康預(yù)防意識(shí)增加，食管平滑肌瘤的診出率明顯上升。目前對(duì)于食管平滑肌瘤采用主要手術(shù)治療，如傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)、三孔（傳統(tǒng)）胸腔鏡術(shù)、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)切除術(shù)等[3-4]。其中傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)和單純胸腔鏡術(shù)受到腫瘤大小、位置、來(lái)源的影響較大，且患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較大，恢復(fù)速度慢，臨床效果并不理想。本研究以62例食管平滑肌瘤患者為研究對(duì)象，分析胸腔鏡聯(lián)合超聲內(nèi)鏡治療食管平滑肌瘤的療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析2016年6月～2017年8月，在醫(yī)院行食管平滑肌瘤切除治療的62例食管平滑肌瘤患者臨床資料，其中男43例，女19例，年齡25～67歲。均存在進(jìn)食后哽咽感、吞咽困難；或上腹部隱痛；上腹部飽脹或存在不適感。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合食管平滑肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；平滑肌瘤單發(fā)；無(wú)胸腔鏡手術(shù)禁忌證；無(wú)凝血障礙；腫瘤大小0.5～5 cm；通過(guò)內(nèi)鏡及病理檢查確認(rèn)腫瘤來(lái)源均為食管固有肌層。排除標(biāo)準(zhǔn)：有胸腔鏡史者；無(wú)法進(jìn)行超聲內(nèi)鏡輔助治療者；術(shù)后失訪者；年齡＞70歲；合并嚴(yán)重的心、腦、肺等疾病。所有患者及家屬均自愿參與本研究，且簽署知情同意書，同時(shí)本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。以2016年6～12月采用傳統(tǒng)胸腔鏡切除術(shù)治療的31例為對(duì)照組，2017年1～8月采用胸腔鏡聯(lián)合超聲內(nèi)鏡切除治療的31例為研究組，兩組的臨床基礎(chǔ)資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，見(jiàn)表1），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均采用雙腔氣管內(nèi)插管，全麻，通氣，吸氧，取仰臥位。對(duì)照組：采用傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)；分別于前胸壁第4、5肋間腋前線處作3.0～3.5 cm切口，第8、9肋間腋后線作2.0～2.5 cm切口，為兩個(gè)操作孔，并且在腋中線第7、8肋間作1.5～2.0 cm切口為觀察孔。通過(guò)胃管明確腫瘤位置，游離病變食管，采用電鉤及超聲刀切開(kāi)肌層，暴露平滑肌瘤，縫合牽引線牽拉瘤體，鈍性分離瘤體及周圍組織后完整切除腫瘤，冰凍，以備病理檢查。逐層縫合，在觀察孔放置引流管。研究組：麻醉后，經(jīng)食管置入超聲內(nèi)鏡，探查腫瘤及食管病變位置，在腋中線第7或第8肋間作1.5 cm切口為觀察孔，置入腹腔鏡攝像裝置；于前胸壁第4或第5肋間腋前線處作3.0 cm切口；通過(guò)超聲內(nèi)鏡指導(dǎo)術(shù)中食管游離，分離肌層，暴露瘤體，最后完整切除腫瘤，冰凍，以備病理檢查。逐層縫合，在觀察孔放置引流管。術(shù)后兩組均給予胸腔鏡手術(shù)常規(guī)護(hù)理，給予抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。分別于術(shù)前和術(shù)后24、術(shù)后72 h，取患者靜脈血5 ml，測(cè)定血清hs-CRP和IL-6水平。術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，觀察患者復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 研究組術(shù)中出血量和切口長(zhǎng)度均顯著小于對(duì)照組（P＜0.05），而手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組治療前后炎癥因子的變化 從治療前到術(shù)后72 h，兩組血清CRP和IL-6水平均表現(xiàn)為先升后降的變化趨勢(shì)，但研究組術(shù)后均明顯低于對(duì)照組（P＜ 0.05，表 3）。

2.3 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況 兩組術(shù)后均隨訪6～18個(gè)月，手術(shù)創(chuàng)面均愈合良好，均無(wú)復(fù)發(fā)病例。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較(n=31）

表3 兩組治療前后炎癥因子的變化(n=3 1)

3 討論

超聲內(nèi)鏡是一種將內(nèi)鏡和超聲結(jié)合的消化道檢查技術(shù)，不僅具有普通內(nèi)鏡的視野，還可利用內(nèi)鏡下的超聲行實(shí)時(shí)掃描，獲得消化道的層次結(jié)構(gòu)，分辨病灶與周圍臨近組織的關(guān)系[5-6]。同時(shí)可以區(qū)別病灶的不同起源，指導(dǎo)手術(shù)切除的順利進(jìn)行，可有效防止手術(shù)過(guò)程中黏膜破裂、食管瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。目前在臨床上單純使用超聲內(nèi)鏡或胸腔鏡的較多，但仍存在患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較大、創(chuàng)傷大、恢復(fù)緩慢等現(xiàn)象[7-8]。

本研究探討了胸腔鏡聯(lián)合超聲內(nèi)鏡治療食管平滑肌瘤的臨床效果，結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量和切口長(zhǎng)度均顯著小于對(duì)照組（P＜0.05），而手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），表明胸腔聯(lián)合超聲內(nèi)鏡手術(shù)效果較好，且創(chuàng)傷小，出血少，患者恢復(fù)快，與黃志亮等[9]食管平滑肌瘤胸腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療的研究結(jié)果一致。這是因?yàn)橛捎趥鹘y(tǒng)胸腔鏡手術(shù)為三孔胸腔鏡3孔切口，并且手術(shù)同步無(wú)超聲內(nèi)鏡輔助，因此其手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大。

大量臨床研究表明，外科手術(shù)均能引起應(yīng)激反應(yīng)，患者體內(nèi)炎癥因子可在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)大量產(chǎn)生，如 CRP、IL-6、TNF-α 等，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。本研究也發(fā)現(xiàn)，從治療前到術(shù)后72 h，兩組血清CRP和IL-6水平均表現(xiàn)為先升后降的變化趨勢(shì)，但研究組術(shù)后均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），表明胸腔鏡聯(lián)合超聲內(nèi)鏡可降低患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，這是因?yàn)榍罢叩氖中g(shù)創(chuàng)傷較小所致。

術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)創(chuàng)面均愈合良好，且無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)情況，表明胸腔鏡聯(lián)合超聲內(nèi)鏡治療食管平滑肌瘤的預(yù)后情況良好。

綜上所述，胸腔鏡聯(lián)合超聲內(nèi)鏡治療食管平滑肌瘤創(chuàng)傷小，出血少，患者恢復(fù)快，可減緩患者術(shù)后炎癥反應(yīng)。

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