右美托咪定聯合氟比洛芬酯在胃腸手術圍手術期的效果

呂緒童

隨著進入老齡化時代，患者隨之增多，因此，外科手術也隨之大幅增加[1]。因此，如何減輕手術創傷給患者造成的不良影響，成為一個熱門的課題。右美托咪定是一類高效的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、輔助鎮痛、提高血流動力學穩定性，并且緩解應激反應帶來的不良影響等特點。氟比洛芬酯屬于非甾體抗炎藥物，其特點是高度選擇性COX-2抑制劑，可降低術中應激反應以及術中大量出血的風險[2]。目前，將這兩種藥物聯合應用于開腹手術鮮有報道，因此，本研究觀察了右美托咪定與氟比洛芬酯聯合用于開腹胃腸手術圍手術期的效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2014年2月～2017年2月在本院擇期行胃腸開腹手術患者100例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡40～64歲，體重 50～80 kg。排除標準：（1）患有嚴重的心腦、肝腎和肺部疾病；（2）肥胖、哮喘和精神異常的患者；（3）對麻醉藥及非甾體抗炎藥過敏的患者。本研究得到醫院醫學倫理委員會的批準，患者及家屬對本研究均知情同意，并簽署同意書。在患者入組時，采用抽簽法，將患者隨機均分為右美托咪定組（D組）、氟比洛芬酯組（F組）、右美托咪定聯合氟比洛芬酯組（DF）和對照組（C組），各25例。4組的性別、年齡、體重、疾病情況等一般臨床資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者入手術室后，均監測心電圖、無創血壓和血氧飽和度，開放雙上肢靜脈通路及局麻下開放頸內靜脈通路，且靜脈滴注醋酸林格液和琥珀酰明膠液。麻醉誘導：靜脈注射戊乙奎醚0.5 mg，咪達唑侖 2 mg，舒芬太尼 25～30 μg，苯順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg；戴氧氣面罩輔助給氧3 min，然后在可視喉鏡下氣管插管，麻醉機控制呼吸，行間歇正壓通氣，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率12 次/min，吸呼比 1∶2，維持呼吸末 CO2分壓 35～45 mmHg。麻醉維持：泵注丙泊酚4～6 mg/kg、瑞芬太尼 0.2 μg/(kg·min)、 苯順式阿曲庫銨 0.2 mg/(kg·h)。手術結束前40 min停止注入肌松藥，封皮結束停止丙泊酚和瑞芬太尼泵注。術畢患者均送入麻醉后復蘇室，自主呼吸恢復達到拔管要求后，拔除氣管導管。

右美托咪定組（D組）：從麻醉前5 min開始，連續泵注右美托咪定1 μg/(kg·h)直到封皮結束。氟比洛芬酯組（F組）：從麻醉前5 min開始，以0.5 mg/kg劑量靜注氟比洛芬酯，手術開始30 min后，以0.5 mg/kg劑量再次靜注氟比洛芬酯。右美聯合氟比洛芬酯組（DF組）：從麻醉前5 min開始，以0.5 mg/kg劑量靜注氟比洛芬酯，同時連續泵注右美托咪定1 μg/(kg·h)直到封皮結束；手術開始30 min后，以0.5 mg/kg靜注氟比洛芬酯。對照組（C組）靜脈注射生理鹽水。

1.3 觀察指標 記錄患者的麻醉蘇醒時間、拔管時間、手術耗時和術中出液量（尿量和出血量）；分別在入手術室（T0）、給藥后 5 min（T1）、插管后 5 min（T2）、切皮后 1 min（T3）和拔除氣管導管時（T4），測量患者的心率和平均動脈壓；在拔除氣管導管5 min后，進行VAS疼痛評分；在術后1 h，進行 Ramsay鎮靜評分。

疼痛VAS評分標準：0分：完全無痛；1～3分：輕微痛，日常活動無影響；4～6分：疼痛明顯，日常活動受到影響；7～10分：持續性劇烈疼痛，無法入睡。Ramsay鎮靜評分標準：1分：躁動；2分：安靜且配合；3分：嗜睡，聽從指令；4分：可以喚醒的睡眠；5分：呼吸功能抑制，昏睡；6分：嗜睡且不能夠喚醒。

1.4 統計學方法 應用SPSS21.0軟件分析數據，計量資料以均數±標準差表示，組內比較采用重復測量的方差分析AVONA，組間比較采用單因素AVONA；計數資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組手術和麻醉復蘇指標比較 4組手術時間、蘇醒時間、拔管時間及術中出液量無明顯差異（P﹥0.05，表 1）。

2.2 4組各時點血流動力學變化比較 在T0時，4組HR和MAP無統計學差異（P＞0.05）；與T0對比，T1時D組和DF組HR下降幅度顯著（P＜0.05），但MAP無大幅度改變（P＞0.05）；在T2時，4組HR和MAP均有升高，但C組和F組升高幅度更大（P＜0.05）；在 T4時，4組 HR和 MAP均升高，但 C組和D組升高幅度更大（P＜0.05）。見表2。

2.3 4組術后疼痛和鎮靜評分比較 DF組Ramsay鎮靜評分顯著高于其他3組（P＜0.05），而VAS疼痛評分顯著低于其他3組（P＜0.05）。見表3。

表1 4組手術和麻醉復蘇指標比較（n=25）

表2 4組各時點血流動力學變化比較（n=25）

3 討論

圍手術期的手術刺激，可以導致患者交感神經系統興奮，分泌大量的兒茶酚胺，從而作用于心血管系統和呼吸系統[3]，引起患者心率大幅升高、動脈壓大幅波動、呼吸抑制、心律異常及出血量增加等，并且手術刺激會增加釋放炎性物質，使得器官和組織受到損害。其機制是由于激素大量分泌和酶系統代謝的平衡被破壞，并且蛋白質和脂肪等代謝失衡，使得術后愈合放緩，感染概率也增加。胃腸開腹手術對患者來說損害巨大，其一是胃腸手術更容易感染，其二是胃腸術后患者劇烈的疼痛導致難以愈合[4]。

表3 4組術后疼痛和鎮靜評分比較（n=25）

目前，臨床上逐漸出現了多模式鎮痛（MMA）的新一代的鎮痛方案，其優勢是整個圍手術期間，這些藥物通過不同途徑產生鎮痛作用，使得鎮痛效果遠遠大于單獨應用某種鎮靜或者鎮痛藥物[5]。

右美托咪定是一種新一代的高選擇α2受體激動劑。其作用機制是，在脊髓水平以上部位和外周神經，可以直接中斷疼痛電信號的傳遞，還可以在中樞藍斑核起到鎮痛效果，減少對人體有害肽類的分泌，即P物質的分泌[6]，因此，可以達到止痛的效果。由于右美托咪定止的機制與其他阿片類藥物不同，因此，復合應用可以達到協同效果，減少藥物用量。氟比洛芬酯的藥理機制是，高度選擇性抑制COX-2的活性，阻斷前列腺素的合成，從而緩解機體應激反應。由于炎性物質減少，減少了中樞神經和外周神經的刺激，大幅度提升了疼痛的閾值，減輕了身體對不良作用的疼痛反應，從而達到了鎮痛要求[7-10]。

血流動力學方面，在T0點，4組心率和MAP無顯著差異（P＞0.05）；與T0對比，T1時點，D組和DF組的心率下降幅度顯著（P＜0.05），但是MAP無大幅度改變（P＞0.05），顯示心率顯著下降與右美托咪定有關。可能是其較強的心率抑制作用所致，同時也說明氟比洛芬酯對心率影響較小；T2時點，4組的心率和MAP有升高的改變，但是給予右美和氟比洛芬酯的DF組的心率和MAP更加平穩，說明兩種藥物聯合在插管時有良好維持血流動力學穩定的作用；T4點，4組心率和MAP上升，其中DF組的HR與MAP更加平穩（P＜0.05），說明在拔管期間氟比洛芬酯與右美托咪定聯用可以更有效減少應激刺激，更有利于維持血壓和心率的穩定。鎮痛鎮靜方面比較顯示，DF組也比其他3組效果更好，進一步證實氟比洛芬酯與右美托咪定聯用可以更有效地減少應激刺激，這可能是其維持血流動力學穩定的基礎。

總而言之，右美托咪定聯合氟比洛芬酯可使患者在氣管插管與氣管拔管時的血流動力學更加平穩，并且可以提高術后的鎮靜鎮痛效果。

[1] 安民,趙娜.腹橫肌平面阻滯在老年手術患者中的應用[J].重慶醫學,2016,45(30):4296-4298.

[2] 高俊偉,韓沖芳,盧玉蓉,等.帕瑞昔布鈉與氟比洛芬酯用于耳鼻喉科術后鎮痛效果的觀察[J].當代醫學,2012,18(15):142-144.

[3] Liu H,Ji F,Ji Fa,et al.In response:sedation after cardiac surgery with propofol or dexmedetomidine:between scylla and charybdis[J].Anesth Analg,2017,125(5):1822.

[4] 胡素穎,邢祖民,石世堅,等.不同術后鎮痛方法對骨科老年患者皮質醇和術后早期認知功能的影響[J].當代醫學,2012,18(4):3-4.

[5] Yoshikawa Y,Hirata N,Kawaguchi R,et al.Dexmedetomidine maintains its direct cardioprotective effect against ischemia/reperfusion injury in hypertensive hypertrophied myocardium[J].Anesth Analg,2017,18(6):24-28.

[6] 謝龍元,梁瑞生,林春麗.硬膜外舒芬太尼超前鎮痛對術后鎮痛的影響[J].中國衛生產業,2011,8(4):27-29.

[7] 沈明敬,徐中華,徐忠恒,等.氟比洛芬酯對胸外科手術超前鎮痛效果觀察[J].中國疼痛醫學雜志,2014,20(10):760-762.

[8] Keles S,Kocaturk O.The effect of oral dexmedetomidine premedication on preoperative cooperation and emergence delirium in children undergoing dental procedures[J].Biomed Res Int,2017,20(3)111-116.

[9] 徐斌,艾麟,梁是,等.咪達唑侖和右美托咪定對七氟醚麻醉蘇醒期躁動影響的對比[J].湖南師范大學學報（醫學版）,2015(1):110-112.

[10] 賈秀眉,蘭麗琴,湯禮貴.氟比洛芬酯對骨科手術超前鎮痛及術后鎮痛的臨床療效評價[J].中國臨床藥理學雜志,2016,32(2):150-152.