急性白血病患者化療中PICC置管時機探討

王黎紅，何 華

經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）已廣泛用于急性白血病（AL）患者化療中，但置管的時機可能影響到并發癥的發生率及導管留置時間的長短。目前國內有關PICC置管時機的決策方法較多，但究竟哪一種才是最佳的置管時機尚無定論。本研究回顧性分析了AL患者在3個時間點置管的效果，現將結果報告如下，為臨床選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選擇2014年1月～2016年6月醫院收治的236例AL患者，均經臨床、血常規、骨髓、免疫學及分子生物學等檢查首次確診，向患者或其監護人告知治療方案，并自愿經PICC置管途徑進行化療。排除以下患者：（1）有靜脈血栓形成史；（2）嚴重出血性疾病；（3）插管途徑有感染源；（4）化療間歇期不能定期返院維護。按照置管的時機不同分為A組（在初治化療前1～2 d置管）、B組[化療1個療程后達到完全緩解（CR）或部分緩解（PR）時置管]和C組（已達到CR或PR但仍選擇繼續化療1個療程后再置管），A組103例，男64例，女49例；年齡 15～76（46.3±9.4）歲；急性髓性白血病 55例，急性淋巴性白血病48例。B組81例，男30例，女 51 例；年齡 17～79（45.3±10.2）歲；急性髓性白血病48例，急性淋巴性白血病33例。C組52例，男21 例，女 31 例；年齡 17～75（42.1±9.2）歲；急性髓性白血病21例，急性淋巴性白血病31例。3組的性別、年齡、疾病分型、化療方案等臨床資料比較無統計學差異（P＞0.05）。本研究已得到醫院醫學倫理委員會的批準。

1.2 置管時機 A組選在初治化療前1～2 d置管，B組和C組選在1～2個療程后達到誘導緩解時置管，其中B組在化療1個療程后達到完全緩解（CR）或部分緩解(PR)時置入 PICC，C組雖已達到CR或PR但仍選擇繼續化療1個療程（即鞏固加強期）后再置入 PICC。 誘導緩解評定標準[1]：（1）CR：臨床癥狀、體征消失，血象血紅蛋白＞90 g/L，血小板＞100×109/L，白細胞無異常，分類無幼稚細胞；骨髓象原始細胞加早幼階段細胞＜5%，紅細胞和巨核細胞系統無明顯異常。（2）PR：臨床癥狀體征、血象和骨髓象有1～2項達到CR，骨髓象中原始細胞加早幼細胞在5%～20%。（3）未緩解：臨床癥狀體征、血象和骨髓象均未達到CR或PR標準。

1.3 質量控制 所有患者均選用7717405型4Fr三間瓣膜導管（美國巴德公司），由同一組護士完成PICC置管操作，嚴格按《靜脈治療護理操作技術與管理》在超聲引導下置管。完善常規護理、導管維護及相關記錄工作，跟蹤隨訪至患者拔管時。

1.4 觀察指標

1.4.1 置管效果 （1）一次穿刺成功：無皮下探測血管、退針、更換穿剌部位等行為；（2）一次置送管成功：即一次送管到位，胸部正位片提示導管尖端位于上腔靜脈末端近右心房入口處；（3）出血量（穿刺點出血）評分：0分：用3塊以上紗布止血；1分：用2～3塊紗布止血；2分：用1～2塊紗布止血；3分：用1塊紗布止血；4分：無出血。

1.4.2 置管相關并發癥 （1）靜脈炎：穿刺點有紅、腫、熱、痛感，可伴條索、硬結，包括機械性靜脈炎、感染性靜脈炎和血栓性靜脈炎[2]。（2）導管相關性感染：導管入口處有紅腫、硬結或膿性分泌物，即為導管相關性感染[3]。（3）導管堵塞：導管不通，液體輸入不暢。

1.4.3 非計劃拔管 因各種原因導致需在預期留置時間前拔除導管。

1.5 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用方差分析及兩兩t檢驗；計數資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

一次置管成功率A組高于B組和C組，A組與C組間有統計學差異（P＜0.05）；PICC留置時間B組顯著長于A組（P＜0.05），A組顯著長于C組（P＜0.05）。3組的出血量評分為B組＞C組＞A組，組間比較均有統計學差異（P＜0.05）。見表1。

表1 3組置菅效果及并發癥比較

3 討論

3.1 不同置管時機對一次穿刺和置管成功率的影響 本研究顯示，3組的一次穿刺成功率均無明顯差異，但置管成功率A組顯著高于C組。分析原因為：由于化療藥物多為生物堿制劑或細胞毒制劑，對血管有刺激、腐蝕性，可使血管壁變薄，彈性下降，脆性增加，靜脈萎縮變細。所以，初治患者血管未受化療藥物的影響，更容易置管成功。

3.2 不同置管時機對出血量的影響 出血是AL常見臨床癥狀，其中的機制與骨髓正常造血功能障礙致血小板生成減少、凝血機制障礙以及血管壁損壞等原因有關[4]。本研究顯示，B組和C組的出血量評分明顯高于A組，而B組明顯高于C組，可能與C組增加了化療藥物對血管的破壞，導致穿刺置管難度加大，從而增加了穿刺出血量有關。

3.3 不同置管時機對靜脈炎和導管相關性感染率的影響 靜脈炎是PICC最常見的并發癥[5-6]，本研究中，3組均出現了機械性靜脈炎與血栓性靜脈炎，但3組間發生率比較無明顯差異，表明不同時機進行PICC置管，對置管性靜脈炎的發生影響不大。

近年來，雖然PICC導管材料及置管技術得到很大提高，但由于多方面因素的影響，如化療導致AL患者骨髓抑制，中性粒細胞減少，機體的免疫功能下降，以及護士操作不當等，使得導管相關性感染仍不能避免[7]。但從本研究數據可見，3組的導管相關性感染發生率雖有不同，但尚無明顯差異，表明不同時機進行PICC置管，對導管相關性感染的發生影響也不大。

3.5 不同置管時機對非計劃拔管率和導管留置時間的影響 3組的非計劃拔管率雖無明顯差異，但PICC留置時間A組顯著長于B組和C組，可能與化療使患者血管條件變差等因素有關。

本研究提示，在初治化療前置管有助于減少穿刺點出血量，提高一次置管成功率，并延長導管留置時間。因此，AL患者的PICC置管的最佳時機為初治化療前置管。

[1] 陸再英,鐘南山.內科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008.

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