肝硬化出血患者營養狀況分析及早期腸內營養護理

黃 政，胡 偉，賈業貴

肝硬化并發上消化道出血患者由于長期基礎疾病及出血后的禁食，普遍存在不同程度的營養不良，既往研究報道，這類患者營養不良發生率高達60%以上[1]。營養狀況與上消化道出血患者的再出血、院內死亡不良預后密切相關[1]，因此，早期有效糾正營養不良狀況有重要意義。腸內營養不僅能改善患者營養狀態，還能促進胃腸蠕動、增強患者免疫力[2-3]。但目前臨床上消化內鏡止血后，大多采取禁食的措施，早期應用腸內營養支持治療及護理還較少。本研究評估肝硬化并發上消化道出血患者營養狀況，并分析早期應用腸內營養支持治療及護理的療效，以期為臨床應用積累經驗。

1 資料與方法

1.1 病例資料 納入筆者醫院及武漢市第一醫院消化科2015年9月～2017年1月收治的95例肝硬化并發上消化道出血患者，入選患者均經胃鏡檢查診斷為上消化道出血，并予以內鏡下止血治療，病情穩定。排除其他類型上消化道出血以及合并嚴重心腦血管疾病、腎損害等其他基礎疾病患者。其中男性 58 例，女性 37 例，年齡 53～77（63.5±9.8）歲。依據患者入組日期分組，單號為營養組（48例），雙號為對照組（47例），兩組一般資料等及治療前NRS2002評分均無顯著差異（P＞0.05）。本研究得到醫院倫理委員會的批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組均給予內鏡下止血治療。對照組術后采用常規護理方法，包括督導患者禁食水2～3 d，待患者病情穩定后，指導患者逐漸開始流質飲食，并且密切觀察患者生命體征及病情變化，積極行心理疏導。營養組在對照組基礎上，于術后12 h內開始給予腸內營養，具體措施：常規留置鼻胃管，輸注營養制劑瑞能（華瑞制藥有限公司，國藥準字H20040723），第 1 d 輸注量為 5～8 ml，輸注速度 20 ml/h。輸注時密切觀察患者不良反應，如出現不耐受情況則立即停止輸注；以后根據患者營養狀況逐日增加劑量至20～25 ml，輸注速度可增加為100 ml/h。治療4 d后，如患者病情平穩，無再出血發生，則可逐漸添加流質飲食，并根據患者營養狀態適當調整營養制劑輸注劑量，共治療14 d。

1.3 觀察指標 在患者入組時，評估患者的體質指數（BMI），檢測血漿白蛋白（ALB）、總蛋白（TP）等營養指標，根據NRS2002營養風險評分量表評估患者營養狀況。治療1 w及2 w后，再重復測量患者BMI指數、ALB、TP等營養指標的變化。統計患者住院時間及治療期間再出血及并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0軟件分析數據，計量資料以平均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后營養指標變化 治療前兩組的ALB、TP水平均偏低，NRS2002評分＞3分者占70.5%。治療1 w后，營養組BMI指數、ALB、TP水平開始較治療前升高；治療2 w后，以上指標與治療前比較均有統計學差異（P＜0.05），且ALB、TP水平均明顯高于對照組。而對照組治療1 w和2 w后，以上指標與治療前相比均無明顯變化（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后營養指標比較

2.2 兩組住院時間及并發癥比較 營養組平均住院（15.8±4.2）d，顯著少于對照組的（18.3±4.6）d（P＜0.05）。兩組治療期間腹瀉、惡心嘔吐、肺部感染、胃儲留等并發癥的發生率無明顯差異（P＞0.05），但營養組持續性腹水及再出血發生率較對照組低（P＜ 0.05），見表 2。

表2 兩組并發癥發生比較［n（%）］

3 討論

本研究結果提示，肝硬化并發上消化道出血患者營養不良發生率較高，NRS2002≥3分的比率為70.5%。文獻報道，上消化道出血患者中，61.5%存在營養風險，而肝硬化并發上消化道出血患者的營養不良風險則高達69.4%[1]，與本研究結果一致。內鏡止血治療術后通常要求患者禁食，這進一步加重了患者營養不良風險。營養狀況與患者預后密切相關，周嘉寧等[4]研究表明，白蛋白濃度＞31.5 g/L為肝硬化食管靜脈曲張套扎后早期再出血的保護因素。韓菊平等[1]研究也證實，NRS2002升高可以有效預測患者住院期間再出血和院內死亡。因此，改善患者營養狀況具有重要意義。

腸內營養（EN）是通過正常生理途徑補充營養，能有效改善患者營養狀況，促進術后胃腸功能的恢復，提高患者免疫力，降低炎性反應，改善各類重癥患者預后[2，5-6]。較多研究均證實，EN改善患者營養狀態的療效優于腸外營養，且能有效促進胃腸功能的恢復，對肝腎功能影響較小[7-8]。本研究營養組于消化內鏡止血后12 h內給予EN支持治療和護理。治療2 w后，營養組營養狀態明顯改善，ALB、TP均較治療前水平明顯提高，而且均明顯高于對照組，提示早期EN治療及護理能改善患者營養狀況。營養組平均住院時間較對照組顯著縮短，且持續性腹水及再出血發生率也顯著低于對照組，證實早期EN支持治療能促進患者康復，可降低持續性腹水及再出血的發生。

本研究營養組EN制劑的輸注采取逐漸增量的方式，并密切關注患者的不良反應。EN輸注4 d后，如患者無再出血，生命體征平穩，盡量開始流質飲食，并根據患者營養狀況逐漸減少EN劑量。本研究結果顯示，營養組并發癥的發生率與對照組無明顯差異，提示早期EN較為安全。危娟等[9]研究發現，EN期間EN制劑日用量、EN實施天數等為腹瀉的危險因素，而逐漸增量輸注可以降低腹瀉的發生。因此，在實施腸內營期間，護理人員需要嚴密觀察患者并發癥的發生，尤其是實施EN的第1 w，EN制劑不宜輸注過快，使用天數不宜過長。

總之，肝硬化并發上消化道出血患者營養狀況普遍較差，早期EN支持治療和護理能改善患者營養狀況，降低再出血發生率，促進患者康復。

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