兩種手術方式對兒童肱骨髁間骨折的療效比較

王立斌，王 庚，任大蔚，許 波

兒童肱骨髁間T型骨折較少見，僅占肘部骨折的1%[1]。此類骨折的治療目的為恢復肱骨遠端的關節面解剖，方法則與關節面的移位和粉碎程度有關。目前臨床常用的治療方法有石膏固定、鷹嘴骨牽引術、切開復位內固定、閉合復位內固定等[2]。由于肱骨髁間T型骨折比較少見，臨床對于采用何種治療方式仍然存在爭議。Lee等[3]認為，即使對于移位的兒童髁間骨折，也可以通過閉合復位和經皮克氏針固定取得滿意的功能結果。也有專家認為，理想的治療方法是切開復位內固定，以便盡早進行肘關節活動，以防止肘關節僵硬[4]。然而切開復位往往對周圍軟組織造成較多損傷，導致如醫源性神經麻痹、異位骨化、深部感染、骨不連、畸形等術后并發癥較多。本研究比較了閉合復位與切開復位對兒童肱骨髁間T型骨折的療效，以為臨床抉擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 病例資料 納入2010年1月～2017年1月醫院收治的肱骨髁間骨折患兒40例，均為閉合性骨折；并按AO/ASIF進行分型，C1型24例，C2型16例，按患兒入院順序編號，采用奇偶數法分為觀察組和對照組，各20例。觀察組采用閉合復位內固定，對照組采用切開復位內固定。兩組一般資料比較無明顯差異(P＞0.05，表1)。本研究通過醫院倫理委員會批準實施，所有入組的患兒均由監護人簽署了知情同意書。

表1 兩組一般資料比較(n=20）

1.2 治療方法 患兒均于骨折后7 d內在局麻或全麻下進行手術。閉合復位手術步驟及方法參照石榮玉等[5]方法，在X光機下行手法復位，然后用克氏針固定復位的骨折骨，術后采用石膏固定肘關節；切開復位手術步驟及方法參照Bryan等[6]方法，經尺骨鷹嘴截骨入路后，用內置鋼板或鏍釘行內固定。術后3～7 d指導患兒進行適當功能鍛煉，逐步增加肘關節活動量和幅度，同時密切觀察并預防并發癥，必要時給予對癥治療。

1.3 觀察指標 患者術后3個月時返院復查，拍攝患側肘關節X線片，記錄患者主訴，測量肘關節活動度，同時統計患者骨折愈合時間、住院天數等指標以及術后6個月內并發癥發生情況；術后隨訪12個月，按Cassebaum[7]方法評價患兒肘關節功能。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0軟件分析數據，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率和頻數表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效指標比較 觀察組住院天數、骨折愈合時間均短于對照組(P＜0.05)，觀察組關節活動度低于對照組(P＜0.05)。見表2。2.2 肘關節功能評定比較 術后12個月，觀察組肘關節功能優良率大于對照組(P＜0.05，表3)。

表2 兩組療效指標比較(n=20)

表3 功能評定結果［n(%)］

2.3 術后并發癥比較 術后6個月內.兩組并發癥發生率比較無統計學差異(P＞0.05，表4)。

表4 術后并發癥比較［n(%)］

3 討論

髁間T型骨折在兒童是極為罕見的，理想治療方法是切開復位內固定，以便患者早期活動肘關節，防止肘關節僵硬。但切開復位切口大、創傷重，并破壞了肱三頭肌的完整性。通常應根據髁突的位移和粉碎程度、關節面的完整性，選擇不同的治療方案。當髁突區無明顯移位或關節面相對完整時，選擇保守治療也可取得良好的效果[8]。本研究結果也顯示，術后12個月，觀察組肘關節功能優良率（85.0%）大于對照組（55.0%）與文獻報道及Kundel等[9]的研究結果一致。

此外，本研究中，觀察組的住院時間和骨折愈合時間均短于對照組，提示閉合復位患兒的骨折愈合更快，可能與切開復位內固定導致骨折部位創傷及血供破壞較大有關；觀察組關節活動度低于對照組，可能原因是閉合復位穩定性較差，易導致骨折移位、再脫位，從而導致肘部關節活動度降低。但閉合復位內固定仍具有以下優點：（1）技術相當簡單，可由一般骨科醫生來完成；（2）對周圍軟組織無醫源性損傷，無需進行再次手術來移除鋼板或螺釘；（3）術中不易發生神經血管損傷；（4）手術時間短，患者術中出血量較少。

綜上所述，對于T型肱骨髁間T型骨折患兒，閉合復位內固定顯著好于切開復位內固定，骨折愈合快，閉合復位內固定能夠充分保護骨折處血運，使得有活力的骨塊與主骨相連；且不需行尺鷹嘴截骨或肱三頭肌舌型瓣切開，但對于骨折損傷重、復位困難的患者，仍宜采用切開復位內固定治療。

[1] Julfiqar,Pant A,Huda N,et al.Closed reductions and percutaneus 'k'wire fixation for adolescentintercondylar fractures of the distal humerus[J].J Clin Diagn Res,2013,7(8):1666-1668.

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[9] Kundel K,Braun W,Wieberneit J,et al.Intraarticular distal humerus fractures.Factors affecting functional outcome[J].Clin Orthop Relat Res,1996(332):200-208.