全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療感染致髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的效果觀察

陶崎峰，陳春雨，吳飛鵬，蘭玉平

髖關(guān)節(jié)感染是較常見的炎癥性關(guān)節(jié)疾病，其在發(fā)展中國家的發(fā)病率約為1∶20 000[1]。其好發(fā)于青少年，起病較急，進(jìn)展較快，如早期治療不及時，常破壞軟骨、骨骺等，繼發(fā)雙下肢不等長、髖關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、病理性髖關(guān)節(jié)脫位等，繼而出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛，嚴(yán)重影響患者生活。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）是恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能較為成熟的治療方式，但THA治療感染致髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的國內(nèi)外文獻(xiàn)報道較少，已報道的隨訪時間也不長。2007年以來，醫(yī)院應(yīng)用THA治療髖關(guān)節(jié)感染致髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病患者17例，并進(jìn)行中長期的隨訪觀察，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2007年1月～2014年11月醫(yī)院共收治髖關(guān)節(jié)感染導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)疾病17例，其中男 14 例，女 3 例；年齡 34～54（40.59±4.82)歲。髖關(guān)節(jié)感染均發(fā)生在兒童期或青少年期，感染時的年齡為 4～12（6.41±2.32）歲，距本次手術(shù)的間期 28～42（33.94±4.49）年。下肢均有 1.0～6.5（2.68±1.85）cm 短縮。其中13例既往有髖部手術(shù)史，4例髖部有瘢痕。所有患者髖關(guān)節(jié)均有不同程度的疼痛及功能障礙。根據(jù)Kim分類法[2]，Ⅰ型5例，Ⅱ型5例，Ⅲ型7例。

1.2 手術(shù)方法 完善術(shù)前檢查和評估后，術(shù)前10 min靜滴氨甲環(huán)酸，采用全身麻醉、側(cè)臥位、髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路。切開擴(kuò)筋膜張肌、臀大肌、外旋肌群及關(guān)節(jié)囊，注意保護(hù)坐骨神經(jīng)。取關(guān)節(jié)液或關(guān)節(jié)沖洗液置入血培養(yǎng)瓶送檢，取髖關(guān)節(jié)周圍組織送冰凍病理檢查。徹底松解瘢痕組織，選擇性切斷髂腰肌、臀大肌肌腱，脫位髖關(guān)節(jié)，顯露髖臼。根據(jù)髖臼周圍骨量及術(shù)前計劃磨挫髖臼至松質(zhì)骨，外展35～40°置入髖臼杯，髖臼杯初始穩(wěn)定良好，髖臼后上象限置入兩枚螺釘加強(qiáng)固定。參考髖臼安放角度，行股骨髓腔磨挫后植入股骨柄假體。均選用生物固定假體，其中4例選用美國強(qiáng)生公司（Depuy S-ROM）假體，13例選用美國施樂輝公司（Simith-Nephew）假體；4例選擇金屬對高交聯(lián)聚乙烯界面（MOP），10例選擇第三代陶瓷對陶瓷界面(Forte COC)，3例選擇第四代陶瓷對陶瓷界面(Delta COC)。其中4例行內(nèi)收肌腱切斷。大轉(zhuǎn)子鉆孔修復(fù)外旋肌群，如張力較大，外旋肌群縫合至臀中肌腱，留置引流管，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射3.0 g(30 ml)氨甲環(huán)酸，常規(guī)縫合傷口。

1.3 術(shù)后管理 15例術(shù)后患肢保持外展中立位；2例患肢因延長后張力較大，患肢置于屈髖屈膝位。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，利伐沙班抗凝，口服賽來昔布止痛。引流管夾閉2 h后開放引流，術(shù)后24 h引流均少于60 ml。術(shù)后24 h拔出引流管，術(shù)后14 d拆線。術(shù)后第1、3、5、7 d檢測白細(xì)胞、血沉及C反應(yīng)蛋白水平。15例術(shù)后3 d扶雙拐部分負(fù)重活動；2例術(shù)后2 w髖關(guān)節(jié)完全伸直后，扶雙拐部分負(fù)重活動。術(shù)后3 w開始康復(fù)鍛煉，所有患者術(shù)后12 w完全負(fù)重，術(shù)后3個月開始練習(xí)下蹲。術(shù)后3、6、12個月及以后每年門診隨訪1次，隨訪時行髖關(guān)節(jié)功能評分（Harris評分）和X線片檢查；采取Kim假體標(biāo)準(zhǔn)[3]，評估假體穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

本組17例術(shù)中關(guān)節(jié)液培養(yǎng)陰性，術(shù)中冰凍病理檢查排除感染。術(shù)中出血200～400 ml,均未輸血，切口均I期愈合。術(shù)中均無血管損傷，術(shù)后無深靜脈血栓等并發(fā)癥。其中1例術(shù)后出現(xiàn)股神經(jīng)癥狀，保守治療3個月后恢復(fù)。術(shù)后17例均獲得隨訪，門診隨訪持續(xù) 41～80（54.29±9.25）個月，隨訪期間未發(fā)生切口和髖關(guān)節(jié)感染。下肢不等長由術(shù)前1.0～6.5（2.68±1.85）cm 改善到術(shù)后 0～3.0（0.44±0.90）cm。到最后一次復(fù)查，Harris評分由術(shù)前 27～72（52.82±12.70）分，提高至術(shù)后 77～95（88.88±4.79）分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。最后一次復(fù)查X線片，均未出現(xiàn)假體松動、骨溶解。

典型病例：患者，男，40歲，髖關(guān)節(jié)感染愈后35年，疼痛跛行5年，右髖部瘢痕，左下肢短縮4 cm，長期“護(hù)膝”行走。采用THA治療，術(shù)前Harris評分為48分，術(shù)后5年提高89分，且假體固定牢固、無疼痛。 見圖1～5。

3 討論

髖關(guān)節(jié)感染是常見疾病，好發(fā)于兒童階段，66%的患者有后遺癥[1]，包括骨性結(jié)構(gòu)及軟組織結(jié)構(gòu)異常。Kim等[2]根據(jù)髖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)異常將感染后髖關(guān)節(jié)分為3型：Ⅰ型，股骨頭、頸完全消失、大轉(zhuǎn)子上移，髖臼發(fā)育異常和股骨髓腔狹窄；Ⅱ型，髖臼和股骨近端畸形與Ⅰ型相似，但股骨髓腔相對正常；Ⅲ型，髖關(guān)節(jié)完全破壞，但髖臼及股骨髓腔相對正常。總結(jié)本研究17例的臨床診療過程，認(rèn)為THA治療感染致髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病需要在以下幾個方面引起高度重視。

3.1 術(shù)前感染的排除 既往髖部有感染病史患者行THA，文獻(xiàn)報道感染復(fù)發(fā)率為0%～9.5%[2]。目前認(rèn)為在感染靜止期行關(guān)節(jié)置換相對安全，但靜止期的長短尚無定論。目前大多數(shù)學(xué)者把感染靜息期10年作為髖關(guān)節(jié)感染后行THA的時間界限[2]。本研究17例感染靜息期為28～42年，平均33.57年,隨訪期均未發(fā)生感染。

感染處于靜止期或慢性感染，白細(xì)胞計數(shù)多數(shù)正常，因此，白細(xì)胞計數(shù)不能單獨(dú)作為排除感染的依據(jù)。血沉和C反應(yīng)蛋白（CRP）是判斷感染的常用指標(biāo),但特異性較低[4]。當(dāng)血沉＞30 mm/h時，診斷深部感染的敏感性為 60%～94%，特異性為 65%～85%[5]。CRP＞10 mg/L時，診斷深部感染的敏感性為94%，特異性為59%，同時陰性預(yù)測值及陽性預(yù)測值分別為96%和59%[6]。有學(xué)者建議，對有髖部感染病史的患者，行THA前髖關(guān)節(jié)穿刺活檢，敏感性和特異性分別為86%和94%[7]。術(shù)中關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)及軟組織冰凍病理檢查排除活動性感染也較為常用。本研究17例術(shù)中均常規(guī)取關(guān)節(jié)液或者關(guān)節(jié)沖洗液行細(xì)菌培養(yǎng)檢查，術(shù)中冰凍病理檢查，均排除感染，隨訪期內(nèi)也無感染復(fù)發(fā)。

3.2 髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的重建 感染致髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病部分患者髖關(guān)節(jié)畸形較重，行THA對術(shù)者的手術(shù)理念和技術(shù)要求較高。由于生物力學(xué)原因，應(yīng)將臼杯安放于真臼位置。Lund等（1985）和Harley等（1987）經(jīng)過15年隨訪結(jié)果顯示，在真臼和假臼重建髖臼的松動率分別是13%和42%。Pagnano等[8]研究表明，若在較高位上安置髖臼假體，會導(dǎo)致假體松動率升高。但是，很多患者因髖臼畸形，在解剖位置重建髖臼難度較大。本組17例均在真臼位置或真臼上方1 cm范圍內(nèi)重建髖臼，隨訪期間均未出現(xiàn)假體松動。

圖1 術(shù)前骨盆X線片

圖2 術(shù)前步態(tài)

圖3 術(shù)前髖部外觀及變形股骨頭

圖4 術(shù)后1個月步態(tài)

圖5 術(shù)后5年X線片

3.3 股骨畸形的處理 感染致髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的患者多出現(xiàn)股骨畸形，包括髓腔狹窄、頸干角、前傾角異常、甚至股骨頭消失。本組4例因股骨畸形較重選擇近端組配型假體DEPUY（S-ROM），其余患者均選擇常規(guī)假體置換。S-ROM假體具有較細(xì)的股骨柄，直徑最小6 mm，遠(yuǎn)端為音叉設(shè)計，與股骨遠(yuǎn)端髓腔為彈性固定，與股骨髓腔較匹配，近端涂層袖套有多種選擇以適應(yīng)不同形態(tài)髓腔，股骨頸的前傾角可隨意調(diào)整，可代償因骨量限制而無法按標(biāo)準(zhǔn)安置的臼杯。

3.4 雙下肢不等長的處理 感染致髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病患者肢體常伴有不同程度的縮短，術(shù)前需準(zhǔn)確測量雙下肢的長度差。髖部肌肉張力及髖關(guān)節(jié)活動度，對于能否恢復(fù)雙下肢等長有較大作用。術(shù)中徹底松解后，在真臼位置安置假體，雙下肢可基本等長。但I(xiàn)型患者關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮較重，如縮短＞3 cm，恢復(fù)等長及偏心距往往較困難。本組有2例患肢延長超過5 cm，其中1例術(shù)后出現(xiàn)股神經(jīng)牽拉癥狀，術(shù)后患肢置于屈髖屈膝位，術(shù)后2 w完全伸直，經(jīng)過治療股神經(jīng)癥狀逐步消失。麻醉狀態(tài)下如發(fā)現(xiàn)內(nèi)收肌較緊張，術(shù)前先松解內(nèi)收肌，對手術(shù)操作有較大幫助。術(shù)中軟組織需徹底松解，牽引患肢根據(jù)大轉(zhuǎn)子高度判斷是否需要繼續(xù)松解。注意觀察坐骨神經(jīng)張力，對于松解后張力較大復(fù)位困難者，可行股骨近端或者轉(zhuǎn)子下截骨。對術(shù)后殘留雙下肢不等長，可通過矯形鞋代償。

THA治療感染致髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的中遠(yuǎn)期效果滿意，能有效改善髖關(guān)節(jié)功能。需要注意的是，術(shù)前須排除感染，加上良好的術(shù)前計劃、熟練的手術(shù)技巧、圍手術(shù)期積極康復(fù)鍛煉，方能取得良好的效果。

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