腦梗死出血性轉化的時間規律及MRI分型建議

張明山，許志強，張富山

腦梗死(CI)可分為血栓形成性CI和栓塞性CI，前者是供應腦部血液動脈出現粥樣硬化和血栓形成，使得管腔狹窄或閉塞，引起局灶性急性腦供血不足；后者是因異常物體沿血液進入腦動脈或供應腦血液循環的頸部動脈，造成血流阻斷或血流量驟減而引起的相應區域腦組織軟化壞死。CI出血性轉化(HT)是指缺血性腦卒中梗死區內，因自發或藥物作用而引起的繼發性出血，是常見的CI急性期并發癥，嚴重者可引起死亡[1]。因此，CI疾病在臨床治療上存在用藥矛盾，發生HT后，應立即更改治療方案。因此，為了加強藥物治療的安全性及CI治療的療效，研究HT發生的時間規律，并在此基礎上調整治療和預后方案有著非常重要的意義。MRI能夠清晰地對顱腦進行成像檢查，在診斷微小出血病灶方面有明顯優勢[2]，但是臨床缺少HT的MRI分型。因此，觀察并研究HT的MRI影像特征并提出相應分型，有利于此類疾病的臨床診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇醫院2011～2016年收治的93例HT患者，均符合CI和HT的診斷標準，并排除患有明顯凝血功能障礙和肝腎功能不良者，收集其MRI影像及其他相關資料。93例患者中男54例，女 39 例，年齡 38～78（57.2±11.7）歲，根據 CI病因分為栓塞性組35例和血栓形成性組58例。

1.2 檢查方法 CT檢查采用西門子Emotion16層螺旋 CT 機，參數：120 kV，380 mA，FOV250 mm，層厚2.4 mm。MRI掃描使用西門子Avanto1.5T超導型，頭顱8通道陣列線圈，參數設置為：T1WI，TR/TE 400 ms/15 ms；T2WI，TR/TE 4040 ms/114 ms； 層厚6.0 mm；層間距 1.5 mm；FOV 180 mm ×240 mm。DWI，b 值 1000 s/mm2，TR/TE 10 000 ms/75 ms，層厚6.0 mm，層間距1.5 mm，FOV240 mm ×240 mm。 均在兩名經驗豐富的影像診斷醫師操作下進行CT和MRI診斷。

1.3 HT診斷標準 根據歐洲急性中風合作研究協會（ECASS）制定的診斷標準[3]，CT表現為低密度梗死灶內出現點狀、斑片狀和條索狀混雜密度影或小團塊高密度影；MRI掃描顯示DWI高信號，且該信號梗死病灶內存在短T1或等T1短T2的病灶(以CT結果為基礎排除鈣化灶)，可判斷為HT發生。

1.4 觀察指標 （1）記錄不同CI類型患者自CI發病到HT發生（根據HT診斷標準判斷）時間；（2）觀察記錄MRI圖像中HT發生部位；（3）記錄MRI圖像中不同部位CI出血形態。

1.5 統計學方法 應用SPSS19.0軟件分析數據，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例和百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組自發病到發生HT的時間 栓塞性組自發病到發生HT時間明顯短于血栓形成性組（P＜0.05），前者發生HT的時間集中在發病后的1～3 d，而集中在4～7 d。見表1。

表1 兩組自發病到發生HT時間比較

2.2 HT發生部位分布 93例中，HT發生部位僅位于幕上區者77例，占82.8%；僅位于幕下區者12例，占12.9%；幕上幕下區都發生HT者4例，占4.3%。僅腦葉發生HT者39例，僅基底節者12例，二者同時發生者22例，腦葉和丘腦同時發生者3例，發于腦干4例，發于小腦10例，同時發于腦葉與小腦3例。

2.3 HT出血形態與發生部位的關系 93例中，腦回樣、線樣出血主要在腦葉區，斑點樣、斑片樣出血主要在腦葉和基底節區，血腫形成以腦葉區為多。見表2。

表2 93例CI的HT出血形態與發生部位分布（例)

3 討論

CI又稱腦卒中，是神經系統的常發病和多見病，主要是因為大腦局部組織的血液供應障礙而造成組織的缺血性壞死，從而引起神經功能缺失，根據其發病原因，主要分為栓塞性和血栓形成性兩種[4]。HT是指CI區在發病后自然或因藥物作用的繼發性出血，是CI的自然轉歸之一。據2010年中國缺血性卒中診治指南[5]，CI患者的HT發生率為8.5%～30%；而在HT發生患者中，8%～10%的患者會因此加重病情甚至死亡。因此，觀察并研究HT發生的時間規律和MRI影像特征，有利于加深臨床對HT的認知，幫助改善患者預后。目前，HT的發生機制尚不明確，一般認為其與血腦屏障(BBB)的損傷、缺血再灌注損傷和炎癥反應、側支循環開放等有關[6]。腦部缺血后，氧自由基對基底膜產生損害，從而影響膠質細胞和血管內皮細胞的結構和功能，引起BBB的破壞，血管通透性增加，因而出現繼發性出血。

分析本組93例CI患者發生HT的時間規律和MRI影像學表現，有如下特征。

3.1 HT的發生時間規律 國內外有較多學者對HT發生的高峰時間進行了研究，一致認為HT多發于發病后1～2 w內[7]，本研究結果中1 w內發生HT比例為93.5%，與其相符。同時本研究還發現，栓塞性CI和血栓形成性CI發生HT的高峰時間不同，前者為 1～3 d，后者為 4～7 d，該差異可能與栓塞性CI的發病原因有關：栓子遷移[8]。栓塞性CI患者栓子疏松附著于血管壁上，容易破碎且漂移，因此早期易發HT。此外，缺血區的基質金屬蛋白酶-9（MMP-9），功能為降解和重塑細胞外基質動態平衡，在缺血后3 h就開始增加，24 h后達到最大值逐漸下降[9]。研究顯示，MMP-9與HT的發生有關，其含量增長可能是導致HT早發的原因之一。因此，血栓形成性CI患者需在1 w內進行MRI復查，觀察腦部的影像情況以防HT的發生。而栓塞性CI患者則需在發病3 d后進行復查。一旦有HT發生，需立即暫停抗凝、擴血管等藥物，防止藥物作用繼續惡化。

3.2 HT的發生部位特點 本研究93例患者MRI影像顯示，HT好發于灰質區，其可能原因如下：（1）灰質區梗死易引起大范圍的水腫，水腫擠壓毛細血管影響周邊的血供、甚至引起缺血。待血腫消退側支循環開放，可引發HT。而白質區梗死水腫范圍小，不易引起缺血及再灌注損傷[10]。（2）灰質區梗死常為栓塞性梗死，栓子疏松附著于血管壁上易于再通；而白質區梗死多為血栓形成性梗死或動脈硬化。（3）灰質區相較白質區，有更豐富的側支循環。因此，CI患者的MRI復查，對灰質區應給予更高度的重視和更細致的檢查。

3.3 HT出血形態與發生部位的聯系 研究顯示，腦回樣、線樣出血多發于腦葉，而斑點樣、斑片樣出血多發于皮質下，血腫形成發生率較低。出血形態的不同可能與梗死的部位和梗死面積有關。腦皮質區梗死多為缺血性，周邊的皮質血管卻因為栓子移動等原因能夠適度再通。待水腫消退，血液進入壞死的毛細血管就會產生皮質區的點樣出血。皮質下的動脈側支少，發生出血后不易調整止血，易形成片狀。同時，梗死面積大的患者，梗死后更容易出血，因為大范圍的腦水腫會壓迫小血管，血管內膜變性斷裂在再灌注時就會滲血。腦血腫的發生率，國外報道約為3%[11]，而在本研究為5.4%，與之相近。

3.4 HT的MRI影像特征及分型建議 目前臨床常使用CT表現對HT進行分型，分為點狀出血性梗死（Ⅰ型）、中等出血性梗死（Ⅱ型）、大出血性CI（Ⅲ型）、顱內血腫（Ⅳ型）共4型。隨著MRI技術的發展，MRI在敏感度和準確度上有了大幅的提升，對比CT在診斷微小病灶方面有著獨到的優勢[1]。但隨著敏感度的提高，MRI影像所顯示的結果與CT偶有不同，分級略有偏高，因此，需要建立HT的MRI分型標準診斷標準。過去幾年中，有學者就提出過此類標準[12]，將HT的MRI影像分為4型：腦葉HT、腦深部(基底節及丘腦)HT、小腦HT、混合型(腦葉+腦深部)HT。但本研究發現，有2例HT發于腦干，且存在其他混合型HT。因此，基于本研究結果，結合出血形態和部位，提出以下MRI分型：幕上非血腫型（Ⅰ型）、幕下非血腫型（Ⅱ型）、血腫形成型（Ⅲ型）、混合(幕上+幕下)非血腫型（Ⅳ型）。該分型方法不僅更全面涵蓋了HT發病部位，而且更清晰地區別了血腫分型，直接且簡便，易于記憶。

綜上所述，HT的發生時間具有規律性，栓塞性多發于發病后 1～3 d，血栓形成性為 4～7 d，不同病因的CI患者應對應不同的MRI復查時間，以便及時調整治療和預后方案。此外，本研究提出的MRI分型標準有助于了解HT的發生部位、出血形態和血腫情況，對臨床診療具有一定指導意義。

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