影響唇腭裂修復術患兒全麻后快速恢復相關因素的回顧性分析

張 砡，朱 波，宋鍇澄，虞雪融，張羽冠，張愛華，鄭茂燦

唇腭裂是常見的先天性面部口腔畸形，發生率約為1/1 000～1/800，男性多于女性，可能是單發的發育畸形，也可能是某些綜合征的表現之一[1-2]。目前觀點認為，針對唇/腭裂應進行全面序列治療，方能獲得理想的治療效果[3]。唇/腭裂修補術通常在3～6月齡及1～2歲進行[4]。由于手術患兒年齡小，手術本身涉及呼吸道，對麻醉方案的設計與實施有較高的要求。本研究以3歲以內全麻下接受唇腭裂修補術的患兒為研究對象，對術后快速恢復的相關因素進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本回顧性研究經北京協和醫院倫理委員會批準。收集2013年1月至2016年12月于北京協和醫院全身麻醉下接受擇期唇裂和(或)腭裂修補術的全部3歲以內患兒。納入標準：患兒月齡<36月，美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級，行全麻氣管內插管。排除標準：對鹵化吸入麻醉藥過敏；合并精神病史。依據困難氣道患兒的術后管理經驗，根據患兒氣管導管拔除至滿足離室標準返回病房的時間，將患兒分為2組：快速恢復組為該時間小于等于30 min，非快速恢復組為該時間大于30 min。

1.2 一般資料 收集患兒的性別、月齡、體重、術前合并癥情況。本研究正式納入有效研究的例數為314例。其中快速恢復組198例，術后平均恢復時間為(18.3±6.8)min；非快速恢復組116例，術后平均恢復時間為(49.5±17.4)min。所有患兒中男193例，女121例，單純唇裂修補術166例[月齡中位數(四分位數)為5(3.5)]，單純腭裂修補術133例[月齡中位數(四分位數)為12(2)]，唇腭裂修補術15例[月齡中位數(四分位數)為8(3.5)]。

1.3 麻醉方法 患兒入室后，監測心率、呼吸頻率、無創血壓、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓。以七氟醚大流量預充法行吸入麻醉誘導，隨后建立靜脈通路，追加芬太尼1～2 μg/kg和羅庫溴銨0.9 mg/kg，完成氣管插管，術中吸入50%～50%氧氣笑氣混合氣及1.5%～3%七氟醚，維持麻醉深度在1.2～1.3肺泡最低有效濃度，根據手術時間和刺激程度按需追加鎮痛藥及肌松劑，術畢常規給予新斯的明0.02～0.06 mg/kg及阿托品0.02 mg/kg拮抗殘余肌松藥物，不常規給予阿片類拮抗藥物。術后患兒完全清醒，呼之能應，咽喉反射、吞咽咳嗽反射完全恢復，潮氣量和分鐘通氣量恢復正常，并清理口腔積血和分泌物后，拔除氣管導管。拔管后持續監測患兒生命體征，直至患兒離室Steward評分(評分標準見表1)大于4分送返病房。

表1 患兒離室Steward評分標準

1.4 研究指標 分析2組患兒的病例資料與麻醉記錄，收集患兒包括性別、月齡、體重、手術方式、手術季節、術前是否合并呼吸系統異常(上呼吸道感染、流清涕、支氣管炎、哮喘、肺炎等)、術前是否合并心血管系統異常(先天性心臟病、瓣膜疾病、傳導異常)、全麻時間、手術時間、手術結束至拔除氣管導管時間、氣管導管ID號、氣管插管深度及單位體重芬太尼用量等臨床資料。

2 結果

2.1 影響全麻后快速恢復的單因素分析 2組患兒的性別(χ2=0.280，P=0.597)、手術季節(χ2=4.409，P=0.221)、是否合并心血管系統異常(χ2=0.026，P=0.872)比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2；麻醉時間(t=1.237，P=0.217)、手術時間(t=0.342，P=0.732)、手術結束至拔除氣管導管時間(t=10044.5，P=0.063)、氣管插管深度(t=-1.422，P=0.156)及單位體重芬太尼用量(t=1.564，P=0.119)比較差異亦無統計學意義(P>0.05)，見表3。與快速恢復組比較，非快速恢復組患兒月齡偏小(t=8263.5，P<0.0001)，體重偏低(t=-3.687，P=0.0003)，氣管導管ID號偏小(t=8648.5，P=0.0008)，差異有統計學意義(P<0.01)，見表3；且非快速恢復組腭裂手術比例較低(χ2=10.244，P=0.006)，術前合并呼吸系統異常患兒比例較高(χ2=7.390，P=0.007)，差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 影響術后快速恢復的計數資料單因素分析(n，%)

注：與快速恢復組比較，*P<0.01

表3 影響術后快速恢復的計量資料單因素分析

注：與快速恢復組比較，*P<0.01

2.2 獨立預測因素分析 對以上所有與術后恢復時間相關的因素進行二元Logistic回歸多因素分析，患兒術前合并呼吸系統異常(OR=5.822,95%CI=1.626～20.839)是術后無法快速恢復的獨立預測因素，其他因素不是術后無法快速恢復的獨立預測因素，見表4。

表4 術后快速恢復的多因素Logistic回歸分析

3 討論

手術治療是小兒先天性唇腭裂主要的治療方式之一，且患兒接受手術的時機與術后功能恢復密切相關[3]。本研究中，接受唇/腭裂修補術的患兒平均月齡與目前國內外公認的最佳治療時期一致，且患兒性別比例也與流行病學資料一致，樣本能代表這一患兒群體的基本情況。

嬰幼兒由于發育特點與身體組成比例的不同，在接受全麻手術時藥代動力學與并發癥特點與成人有顯著區別[5-6]。既往關于嬰幼兒接受全麻唇腭裂修補術的研究多偏向于探討術中用藥及術后并發癥[7-8]，本研究目的旨在術前評估時就甄別出高危患兒，從而通過優化具體手術時機和麻醉方案的設計與執行而改善患兒預后。非快速恢復組患兒的平均月齡為7個月，顯著低于快速恢復組(12個月)。3歲以內小兒，月齡越小，身體組成脂肪含量越低，水分含量越大，藥物分布容積增大，肝腎功能不成熟。對于大多數脂溶性較高的全身麻醉藥及阿片類鎮痛藥而言，藥物的臨床藥效學特點都不同于大童及成人[9]。在本研究中，2組比較有顯著性差異的指標多數直接或間接與月齡相關，包括體重和氣管導管ID號。非快速恢復組腭裂手術比例偏低，也是由于接受單純腭裂修補術的推薦手術時機為1～2歲，患兒月齡大于接受單純唇裂修補術的患兒。

麻醉時間、手術時間、手術結束至氣管導管拔除時間在2組間無差異，與麻醉醫師對手術節奏的關注程度有關，通常在大型綜合醫院從事兒科亞專業的麻醉醫師對麻醉手術細節的觀察更為密切。

本研究中，術前合并心血管系統異常的比例在2組間無差異，這些合并的心血管系統異常往往嚴重程度較低，不對患兒的生長發育造成影響。快速恢復組冬春季接受手術的患兒占35.7%，非快速恢復組占45.7%，雖然2者比較差異無統計學意義，但仍可能與冬春季小兒氣道反應性高[10]，行全身麻醉比例少有關。唇腭裂修補術屬于限期手術，在手術時機上有可調整的余地，精細的術前評估有助于降低術后不良事件發生率。

本研究結果表明，術前合并呼吸系統異常是影響全麻術后快速恢復的獨立危險因素。小兒接受全身麻醉的相關指南[11]也明確指出，上呼吸道感染的兒童可能會出現嚴重的麻醉并發癥，是麻醉醫師最大顧慮之一。上呼吸道感染的兒童氣道反應性高，有可能增加喉痙攣、支氣管痙攣、插管后哮喘、肺不張、肺炎及缺氧的發生率[12-13]。此類兒童是否可以實施手術及麻醉取決于很多因素，涉及手術緊迫性、麻醉醫師對患兒病情的判斷、家長對病情的知曉程度和心理預期等。術前早期識別危險因素，有助于早發現早處理相關不良事件，從而避免發展為更嚴重的并發癥，增加醫療安全，降低醫療費用[14-15]。而麻醉后快速恢復一方面可以縮短恢復室停留時間，節省恢復室資源，加快手術室周轉；另一方面也縮短了家長的術后等待時間，緩解家長圍術期焦慮狀態，提高家長滿意程度。

綜上，本研究顯示3歲以內小兒行全麻唇腭裂修補術術后恢復時間在30 min內的比例約為63.1%。術前合并呼吸系統異常是導致術后無法快速恢復的獨立危險因素。

【參考文獻】

[1]Lowry RB,Johnson CY,Gagnon F,et al.Segregation analysis of cleft lip with or without cleft palate in the First Nations (Amerindian) people of British Columbia and review of isolated cleft palate etiologies[J].Birth Defects Res A Clin Mol Teratol,2009,85(6):568-573.

[2]Mai CT,Cassell CH,Meyer RE,et al.Birth defects data from population-based birth defects surveillance programs in the United States,2007 to 2011:highlighting orofacial clefts[J].Birth Defects Res A Clin Mol Teratol,2014,100(11):895-904.

[3]石冰，傅豫川，尹寧北，等.唇腭裂序列治療與關鍵技術的應用[J].華西口腔醫學雜志，2017，35(1):8-17.

[4]Farronato G,Kairyte L,Giannini L,et al.How various surgical protocols of the unilateral cleft lip and palate influence the facial growth and possible orthodontic problems? Which is the best timing of lip,palate and alveolus repair? literature review[J].Stomatologija,2014，16(2):53-60.

[5]Alcorn J,McNamara PJ.Ontogeny of hepatic and renal systemic clearance pathways in infants:part Ⅰ[J].Clin Pharmacokinet,2002，41(12):959-998.

[6]Whippey A,Kostandoff G,Ma HK,et al.Predictors of unanticipated admission following ambulatory surgery in the pediatric population:a retrospective case-control study[J].Paediatr Anaesth,2016,26(8):831-837.

[7]Melookaran AM,Rao SA,Antony SB,et al.Anesthesia for children with craniofacial abnormalities in the developing countries:challenges and future directions[J].J Craniofac Surg,2015,26(4):1069-1072.

[8]Bunsangjaroen P,Thongrong C,Pannengpetch P,et al.Anesthetic techniques and perioperative complications of cleft lip and cleft palate surgery at Srinagarind Hospital[J].J Med Assoc Thai,2015,98(Suppl 7):S158-163.

[9]Reena,Bandyopadhyay KH,Paul A.Postoperative analgesia for cleft lip and palate repair in children[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2016,32(1):5-11.

[10]Xie M,Ma Q,Chen X,et al.Epidemiological characteristics of seven respiratory viruses among pediatric patients with acute respiratory tract infections from 2011 to 2015 in Dongguan,Southern China[J].Braz J Infect Dis,2017,21(4):486-488.

[11]Varughese AM,Rampersad SE,Whitney GM,et al.Quality and safety in pediatric anesthesia[J].Anesth Analg,2013,117(6):1408-1418.

[12]劉德行，李娟，朱宇航，等.六歲以下患兒氣管插管全身麻醉后呼吸系統不良事件的相關因素分析[J].臨床麻醉學雜志，2015,31(3):243-246.

[13]Mir Ghassemi A,Neira V,Ufholz LA,et al.A systematic review and meta-analysis of acute severe complications of pediatric anesthesia[J].Paediatr Anaesth,2015,25(11):1093-1102.

[14]Whitley DR.Integrative literature review:ascertaining discharge readiness for pediatrics after anesthesia[J].J Perianesth Nurs,2016,31(1):23-35.

[15]Shi Y,Hu D,Rodgers EL,et al.Epidemiology of general anesthesia prior to age 3 in a population-based birth cohort[J].Paediatr Anaesth,2018 Mar 13.doi:10.1111/pan.13359.[Epub ahead of print]