皮膚病專科醫院醫師多專業執業的改革思考

2018-06-20 09:24:14史可孫忠河

中國醫藥導報 2018年12期

史可孫忠河

[摘要] 由于皮膚科門診人數逐年上升、新聘醫師數量增速緩慢等因素，現階段我國皮膚病專科醫師的總人數明顯不足。本研究運用PEST分析模型，分析論證了皮膚病專科醫院醫師多專業執業的可行性，進一步探討如何解決多專業執業實施過程中可能存在的法律壁壘及職稱晉升等現實問題。建議以皮膚病專科醫院為試點，完善專科醫院醫師執業范圍的管理模式，改變對醫師執業范圍的法律規定，擴寬專科醫院醫師執業范圍，變單一專業為多專業執業，使得一名醫師擁有多項技術特長，從而適應社會發展，提升醫師臨床實踐能力，提高就診資源使用的效率。并為多專業執業在皮膚病醫院乃至其他專科醫院的推廣提供理論依據。

[關鍵詞] 皮膚病；專科醫院；多專業執業；執業范圍

[中圖分類號] R192 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）04（c）-0154-05

Reform study of multi-professioned license of department of Dermatology specialist

SHI Ke1 SUN Zhonghe2

1.Department of Medical Management， Institute of Dermatology， Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College， Jiangsu Province， Nanjing 210042， China； 2.Department of Youth League Committee， Nanjing First Hospital， Affiliated to Nanjing Medical University， Jiangsu Province， Nanjing 210006， China

[Abstract] The number of patients from dermatology outpatient increases year by year and newly-recruited doctors rises slowly， the total number of dermatology outpatient doctors is obviously smaller. The PEST analysis model is used in this article to demonstrate the feasibility of multi-professioned lisence of department of dermatology specialists， analyze and break the law barrier and problem of promotion during the multi-professioned lisence in the department of dermatology specialist. The skin specialist hospital is taken as the pilot project to improve the management model of specialists scope of practice， change the laws of and broaden the practicing scope，which can change the single into multi-profession and make doctors equipped with many kinds of special skills to adjust themselves to the social development， promote their clinical practice ability and strengthen the efficiency of using medical resource. It also provides theoretical basis for the promotion of professional practice in dermatology hospitals and other specialized hospitals.

[Key words] Dermatosis； Scope of practice； Specialist hospital； Multi-professioned license

《中華人民共和國執業醫師法》（簡稱《執業醫師法》）于1999年5月1日起施行，隨后醫師執業管理相關法律法規相繼出臺，如《醫師資格考試暫行辦法》、《醫師定期考核管理辦法》、《醫師執業注冊暫行辦法》等。隨著時代的發展，醫師執業管理的內容也隨之豐富。2017年4月1日起施行的《醫師執業注冊管理辦法》，通過建立電子注冊制度、區域注冊制度、注冊信息公開和查詢等制度，加強了醫師執業注冊管理，提高了醫療服務質量，提升了醫療服務效率，滿足了人民群眾多層次、多樣化的健康需求，為打造健康中國提供了有力支撐[1]。

隨著皮膚科門診人數逐年上升，醫師的培養周期漫長、新聘醫師數量增速緩慢，導致現階段我國皮膚病專科醫師的總人數相對于就診需求而言明顯不足，這一供需矛盾成為衛生部門管理決策層急需解決的問題，加之執業范圍單一影響患者就診，束縛診療工作，多專業執業成為可以在短時間內緩解皮膚病專科醫院執業問題的一個可能的有效方法。以皮膚病專科醫院為試點，改變對醫師執業范圍的法律規定，擴寬專科醫院醫師執業范圍，變單一專業為多專業執業，一名醫師擁有多項技術特長，提升醫師臨床實踐能力，提高醫療資源使用的效率，對于緩解目前執業中存在的問題，提高患者滿意度，適應醫學和社會的發展，具有一定的實施意義。并為多專業執業在皮膚病醫院乃至其他專科醫院的推廣提供理論依據。

1 選擇皮膚病專科醫院作為試點的背景及原因分析

1.1 皮膚病學發展歷史及工作的特點

18世紀中葉以前，皮膚病診治工作一般由外科醫師承擔，有關皮膚病的知識也被包含在外科學教科書中；18世紀末，許多內科醫師開始注意觀察和記錄發生于皮膚的疾病，這種趨勢一直延續到19世紀，使皮膚病學逐漸成為內科學的一個分支[2]；20世紀初，一些內科醫師開始專門致力于皮膚病學研究，使皮膚病學成為一門獨立于內科學之外的臨床學科[3]。由皮膚病學的發展可見，皮膚病學和內科學、外科學有著千絲萬縷的聯系，皮膚病的用藥部分是從內科用藥發展來的，皮膚病的外科治療在普外科可以實踐。

1.2 皮膚病專科醫院醫師執業現狀

根據《執業醫師法》第二條規定，醫師是指依法取得執業醫師資格或者執業助理醫師資格，經注冊在醫療、預防、保健機構中執業的專業醫務人員。醫師包括執業醫師和執業助理醫師，擁有不同的執業類別及執業范圍（表1）。

基層皮膚病專科醫院以皮膚病和性病的診療為主，三級皮膚病醫院則兼顧醫療、科研、防治和教學等功能。根據臨床實踐，皮膚病專科醫院醫師的執業類別是臨床醫師、中醫醫師和公共衛生醫師，一般不涉及口腔醫師。臨床醫師的執業范圍主要為以下專業：皮膚病與性病專業、醫學影像和放射治療專業、內科專業、外科專業等，分別服務于皮膚病、性病、變態反應和免疫學疾病以及醫療美容科、整形外科的求美者。

1.3 皮膚病求醫需求增加，醫師需求量加大

隨著人們生活水平的提高，人們對生活質量的要求越來越高，對個人形象的要求也越來越高，個人形象在社會生活中占據越來越重要的作用[4]。皮膚是個人形象的外在表現，人們對皮膚健康越發關注，加之交通的便利，就醫條件的改善，皮膚稍有不適便會引起人們的注意，前往醫療機構就診，皮膚科門診人數逐年上升，而隨之出現的問題就是醫師人數明顯不足。以南京市玄武區2015～2017年皮膚病門診情況為例（表2），近三年門診醫師增幅遠遠低于門診診療人次的增幅。

1.4 執業范圍單一影響患者就診

在診療過程中，由于醫學專科劃分較細，患者就診有時需要轉診到其他專科處理，來回奔波，浪費了有限的醫療資源，又達不到最優的診療效果，且專科醫生習慣于從本專科的角度思考問題，不利于交叉學科的發展[5]。如前往皮膚病專科醫院就診的大多是皮膚病患者，首先接診的是皮膚科醫生，但如果就診者有整形美容的需求，這就需要轉診至另一位執業范圍為外科的醫師之后再做進一步診療。假如一位醫生同時具有皮膚病與性病、外科兩個執業范圍，那么患者只要就診一個科室就能滿足需求，可以有效地利用醫師資源，減少患者候診時間，提高患者就診滿意度。

1.5 執業范圍單一束縛診療工作

皮膚病醫師單一執業范圍可能會束縛診療工作。如銀屑病分為尋常型銀屑病、紅皮病型銀屑病、膿皰型銀屑病和關節病型銀屑病。前三者都是在皮膚科診療，但關節病型銀屑病出現明顯關節癥狀時，則需要聯合風濕免疫科進行治療[6]。又如特應性皮炎，是一種特殊的濕疹，發病機制復雜，多種炎癥因子和免疫細胞互相影響導致疾病發生，在治療方面也主要依靠影響免疫系統的藥物而達到治療效果，因此，可能需要免疫科聯合治療。目前對皮膚病醫師同時執業內分泌或者免疫學科的需求比較大。

1.6 醫師增速緩慢，醫師資源緊張

根據《執業醫師法》及有關規定，我們可以看出，符合一定學歷要求的醫學院校畢業生必須在執業醫師的指導下，在醫療、預防、保健機構中試用期滿1年后，才有資格參加執業醫師資格考試，成績合格者，取得執業醫師資格，獲得醫師資格證書后，才可以向所在地縣級以上人民政府衛生行政部門申請注冊，取得合法執業權[7]。醫師取得醫師資格證書，畢業后至工作單位申請醫師執業證書，并不一定立即從事臨床診療工作，根據《處方管理辦法》，一般醫療機構都會經過培訓和處方權考試，獲得處方權后，方能獨立從事臨床診療工作。另外，根據《醫師資格考試報名資格規定（2014年版）》，符合報考條件的研究生在學習階段可以取得醫師資格證書，但是無法注冊，意味著不能夠獨立執業。新聘醫師從住院醫師規范化培訓到獨立從事診療工作也需要一段時間。因此，醫師必須經過以上程序取得執業權和處方權后，方可在執業地點獨立從事診療活動。和其他專業相比，醫師的成長需要較長的周期[8]，以致醫師資源非常緊張。

2 運用PEST分析模型分析多專業執業的可行性

PEST分析是指對宏觀環境的分析，包括政治（political，P）、經濟（economic，E）、社會（social，S）、技術（technological，T）4個方面。具體到本課題，4個方面可以理解為以下內容：①政治因素：是指影響醫師多專業執業逐步推廣的社會制度、政策方針規劃、法律、法規、司法狀況和公民法律意識等；②經濟因素：指推行醫師多專業執業過程中組織和個人產生的經濟效益；③社會因素：指政府、機構、個人和居民在實施醫師多專業執業過程中所產生的社會效益；④技術因素：推行醫師多專業執業對診療技術、治療方案等的推動作用。這些因素都是外在客觀的[9]，可分析性強，下面一一表述：

2.1 政治因素

在某些特定情形下允許醫師多專業執業是有規定的。原國家衛生計生委《關于醫師執業注冊中執業范圍的暫行規定》中明確：在縣及縣級以下醫療機構（主要是鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構）執業的臨床醫師，從事基層醫療衛生服務工作，確因工作需要，經縣級衛生行政部門考核批準，報社區的市級衛生行政部門備案，可申請同一類別至多3個專業作為執業范圍進行注冊。原國家衛生計生委《關于醫師執業地點中縣及縣以下醫療機構范圍界定的批復》（衛醫政函〔2012〕239號）再次提及：在《關于醫師執業注冊中執業范圍的暫行規定》（衛醫發〔2001〕169號）第二條第二款中，“縣及縣級以下醫療機構”主要指鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構，確有需要的，可以擴展到縣醫院、縣中醫院和縣婦幼保健院。

2.2 經濟因素

對患者而言，只需要進行一次掛號、收費、就診的流程就可以完成診療活動，既節省了金錢，也節約了時間。就醫流程加快，減少等候時間，提高醫療資源使用效率，提高患者滿意度，能夠讓人民群眾切實感受到醫改成效，改善人民群眾看病就醫感受[10]。對醫療機構而言，聘用1名多專業執業醫師的成本肯定低于聘用2名或以上單一專業執業醫師，也低于組織兩名或者兩名以上醫師進行多學科協作診療、會診、遠程醫療的勞務支出。

2.3 社會因素

目前，執業范圍劃分過細的弊端確實存在，針對此問題，各級衛生行政管理部門推出了相應的措施，鼓勵醫療機構推廣多學科協作診療模式。大多數情況下，多學科協作門診需要兩個以上科室聯合申請開設，需要兩個以上專家共同為患者會診，一般為各專業領域具有副高及以上職稱的專家或學科帶頭人[11]。多學科聯合會診對象僅僅是部分難診、難治、難愈的疑難重癥和罕見疾病[12]，也不可能在各級醫療機構開展。針對普通的就診所需要的多學科合作，擴寬專科醫院醫師執業范圍，變單一專業為多專業執業更為現實可行（表3）。

2.4 技術因素

醫學本身就是多學科的專業，醫學生的基礎知識包括了內科、外科、婦科、兒科等十幾門學科，在進入臨床或者在研究生階段以后才會細分專業，因此多專業執業的基礎是完全具備的。就皮膚病專科醫院而言，根據臨床需要和自身發展，進一步完善醫師執業范圍的管理，在外科、內科、醫學影像與放射治療專業等基礎上申請皮膚病與性病專業，或者皮膚病與性病專業基礎上申請其他專業。一位醫師將不同科目的知識技能融于一身，其實戰能力將大大提高，集豐富的知識、全面的技能、多面的能力于一身，這樣一批醫師的長成，無疑對廣大求醫者是一大福音[13]。

3 多專業執業實施過程中可能存在的問題及解決方法

3.1 法律壁壘

《執業醫師法》第十四條規定醫師經注冊后，可以在醫療、預防、保健機構中按照注冊的執業地點、執業類別、執業范圍執業，從事相應的醫療、預防、保健業務。《關于下發<關于醫師執業注冊中執業范圍的暫行規定>的通知》（衛醫發〔2001〕169號）已出臺了十幾年，其中規定醫師進行執業注冊的類別必須以取得醫師資格的類別為依據。醫師只能選擇一個類別及其中一個相應的專業作為執業范圍進行注冊，從事執業活動。醫師不得從事執業注冊范圍以外其他專業的執業活動。根據以上法律法規，我國實行醫師執業類別制度和執業范圍制度，醫師必須在注冊的執業類別和執業范圍內從事執業活動，超類別或超范圍執業，即為違規行醫，但不是非法行醫[14]。因此在實施多專業執業之前必須先改變現有法律法規關于執業范圍的規定，允許醫師擴大執業范圍，即可以多專業執業。

3.2 職稱晉升

醫師的職稱晉升主要涉及論文、科研、資歷、學歷、專業實踐能力、繼續教育、外語能力、計算機水平、支援基層等要素[15]，要具備以上的要素條件才能逐級勝任醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師。雖然一名醫師擁有兩個專業方向，但是其實質屬性為醫師，按照醫師系列申請職稱晉升。多專業執業是一專多能，在“多能”的有利輔助之下，更好的解決“一專”的問題，按其“一專”主專業申報即可。

3.3 能力考核與提升

怎樣判斷醫師是否勝任工作崗位？是否勝任多專業執業？需要考察臨床醫生的勝任力。臨床醫生的勝任力是指在日常醫療服務中熟練精準地運用交流溝通技能、學術知識、技術手段、臨床思維、情感表達、價值取向及個人體會，以使所服務的個人和群體受益[16]。那么，最直接的考量標準就是服務對象的滿意度，再具體一些即在執業過程中是否被投訴。醫師在執業過程中存在多次有效投訴則說明其服務態度、診療水平存在問題，需要進行專業乃至行業調整。為確保醫師能夠勝任新的專業，可以要求醫師經過三級醫院進修后增加執業范圍，在申請增加執業范圍之時，所在醫療機構應填寫承諾書，承諾該醫生經過嚴格的專業訓練，能夠從事新的專業工作。《執業醫師法》賦予醫師“參加專業學術團體”的權利和“履行努力鉆研業務，更新知識，提高專業技術水平”的義務，以此為法律依據，醫師通過參加培訓班、研修班、進修班、遠程教育、學術會議、講座和學術訪問等多種繼續教育活動，不斷推進培養質量的內涵建設，培養能夠承擔常見病、多發病診治及跨專業疾病的診治，全面提高醫師的診療水平。醫學“三基三嚴”水平的高低是衡量醫師業務能力的重要方法之一，是醫師必須參加的全員培訓與考核，也是當前繼續醫學教育質量評價的重點，是醫院不斷提升醫療服務質量的重要手段[17-18]。

3.4 監管問題

有專家認為，監管隊伍的理想來源，應該是臨床一線具有豐富實踐經驗的醫護技術人員，輔以衛生法學和管理學的培訓，才可以做好醫療衛生服務監管工作[19]。醫師的執業活動離不開醫療機構，除了國家醫師資格考試是國家監管外，其余監管任務全部移交給醫療機構，醫療機構為了自身的生存與發展，必須重視對醫師執業的監管工作。衛生行政監督部門承擔監管醫療機構對醫師執業管理的監管工作，需要轉變工作思路，從重視醫療機構和醫務人員的身份認定和資質準入，轉為在身份認定和資質準入的管理基礎上，以“診療行為的規范性”為監管主要切入點，將監管工作從“形式”到“內容”的轉變，有利于醫療行為的規范與提升，有利于恢復社會對醫療機構的信任[20-22]，有利于群眾就醫感受的改善。

4 展望

隨著醫學模式的改變和疾病譜的變化，廣大人民群眾對醫療機構所提供的服務需求也相應地發生了改變，從希望得到“細”而“專”的診療服務，向期許得到“精”而“全”的診療服務轉變[23-24]。建議從皮膚病專科醫院多專業執業試點，進一步完善專科醫院醫師執業范圍的管理模式，所取得的經驗可以推廣到婦產、兒童、精神、口腔、傳染病、心血管、耳鼻咽喉等專科醫院。

專科醫師多專業執業是一個漫長而艱巨的工作，涉及到立法先行、政府導向、醫療機構執行和醫師執業等多個方面，建議國家衛生行政部門可以逐步推進，先從與專科疾病相關的診治不認定為屬于超范圍執業開始，逐步解開醫師執業的束縛，在保證醫師合法行醫的基礎上，最大限度控制執業風險，從而保證醫師能更好地滿足人民群眾醫療服務需求，以適應醫學和社會的發展。

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