不同術式對嬰兒腦積水的治療效果對比

吉文玉 蔡寧 圖柯拜 汪永新 范雁東 更·黨木仁加甫

[摘要] 目的 探討腦積水患兒不同治療術式的臨床效果。 方法 選擇2014年2個月～2017年3月新疆醫科大學第一附屬醫院收治70例腦積水患兒，依據治療方法分為第三腦室造瘺術（ETV）組（20例）、腦室-腹腔分流術（VPS）組（27例）和對照組（23例），隨訪6個月，統計患兒臨床癥狀改善情況，評估不同組間和兩手術組中不同年齡段患兒手術前后的發育商（DQ），CT/MRI測量兩手術組術前和術后患兒的腦室寬度各指標值。 結果 ETV組、VPS組分別有18和27例患兒臨床癥狀改善；ETV組術后6個月和VPS組術后2、6個月的DQ值與術前比較明顯升高（P < 0.05），ETV組術后2、6個月的DQ值與相應VPS組比較差異明顯（P < 0.05）；與術前比較，ETV組的側腦室、三腦室和VPS組三腦室均縮小（P < 0.05）；ETV組≤1歲術后6個月DQ值，VPS組≤1歲術后2個月DQ值，均高于同期>1歲患兒（P < 0.05）。 結論 兩種術式治療腦積水患兒的臨床效果顯著，腦室-腹腔分流術對嬰兒認知功能的改善更為明顯。

[關鍵詞] 腦積水；第三腦室底造瘺術；腦室腹腔分流術；腦認知功能

[中圖分類號] R742.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）04（c）-0082-04

Comparison of therapeutic effects of different surgical methods on hydrocephalus in infants

JI Wenyu CAI Ning TU Kebai WANG Yongxin FAN Yandong Geng·Dangmurenjiafu

Department of Neurosurgery， the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830054， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of different treatment methods for children with hydrocephalus. Methods From February 2014 to March 2017， 70 cases of hydrocephalus in the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University were admitted， and they were divided into ETV group （20 cases）， VPS group （27 cases） and the control group （23 cases） according to the treatment methods. After 6 months of follow-up， the improvement of clinical symptoms in children was counted， the preoperative and postoperative developmental quotients （DQ） were evaluated in children with different age among the groups and between the two surgical groups. The index values of the ventricle width in the two operation groups before and after the operation were measured by CT/MRI. Results The clinical symptoms of 18 cases in ETV group and 27 cases in VPS group were improved respectively， the DQ value of 6 months after operation in ETV group and 2， 6 months after operation in VPS group were significantly higher than those before operation （P < 0.05）. The DQ values of 2， 6 months after operation in ETV group were significantly different from those of the corresponding VPS group （P < 0.05）. Compared with the preoperative， the lateral ventricle and three ventricle of the ETV group， the three ventricle of the VPS group were reduced （P < 0.05）. The DQ values of children under 1 year old in ETV group 6 months after operation and VPS group 2 months after operation were higher than that of children older than 1 year at the same term （P < 0.05）. Conclusion The clinical effect of two kinds surgical treatment for hydrocephalus is significant， and the improvement of cognitive function is more obvious by ventriculoperitoneal shunt.

[Key words] Hydrocephalus； Endoscopic third ventriculostomy； Ventriculoperitoneal shunt； Brain cognitive function

隨著內鏡術器械和技術的不斷完善發展，第三腦室底造瘺術（endoscopic third ventriculostomy，ETV）治療嬰幼兒腦積水的并發癥降低至5%～13%，且多為一過性的，其逐漸成為除腦室-腹腔分流術（VPS）外常用治療術式之一，給腦積水患兒帶來新的希望，但對于哪種手術更加適宜目前尚無定論[1-3]。相關研究發現，認知功能障礙指標為評估腦積水患兒生活質量的主要評價指標之一[4]。采用神經內鏡下ETV治療1歲以上的非交通性腦積水患兒的效果更理想[5-6]。本研究收集新疆醫科大學第一附屬醫院（以下簡稱“我院”）近年收治的70例腦積水患兒病例進行調查，擬通過術后患兒的認知功能變化來闡述兩種術式的不同療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年2個月～2017年3月我院收治的70例腦積水患兒為研究對象，依據治療方法不同將其分為ETV組（神經內鏡下三腦室底造瘺術）、VPS組（腦室腹腔分流術）、對照組（未手術治療）。ETV組患兒共20例，其中男童13例，女童7例，平均年齡（2.9±1.8）歲；VPS組患兒共27例，其中男童17例，女童10例，平均年齡（3.1±2.1）歲；對照組患兒共23例，其中男童12例，女童11例，平均年齡（3.0±1.9）歲。三組患兒臨床癥狀均為頭顱增大、抬頭困難、精神萎靡，甚至出現嗅覺和視力障礙等癥狀。

1.2 納入、排除和療效標準

納入標準：①患兒年齡小于6歲；②臨床CT和MRI確診患兒的腦部有大量積水。排除標準：①經腦液檢驗發現有顱內感染；②經CT檢查發現有腦出血和腦膜膨出等并發癥。

療效標準：依據 Vassilouthis法[7]并通過CT/MRI檢查對患兒的腦室-顱比例測定來評估患兒病情：測量患兒腦室前角后部的寬度數值，計算與顱骨內板距離比值，結果<0.15，患兒腦積水現象消失，臨床癥狀改善顯著；結果0.15～<0.20，嬰幼兒為輕度腦積水，臨床癥狀改善明顯；結果0.20～<0.25，嬰幼兒為中度腦積水，臨床癥狀有改善；結果≥0.25，嬰幼兒為重度腦積水，臨床癥狀無改善。

1.3 手術方法

神經內鏡下ETV：全身麻醉成功后。在右冠狀縫前2 cm，中線旁開2 cm行馬蹄形切口。使用視角鏡經過患兒的鞘內探入到患兒的側腦室，在解剖關系中找到患兒的室間孔，利用這個孔隙進入到患兒的第三腦室，仔細觀察患兒的第三腦室結構，找到雙側乳頭體中的最薄弱環節，對其進行造瘺處理，盡量保證規避血管，將造瘺口增大，讓其擴大到7 mm，保證整個過程不會出現出血現象，而且還要保證第三腦室與腳間池之間保持聯通狀態。

VPS：常用的CT/MRI影像學檢測，通過穿刺患病兒童的特定部位，控制好穿刺深度，對患兒的進行全身麻醉，讓患兒的頭部向左傾斜，切開患兒的各個組織，中線向右旁邊約3 cm的位置選擇作為患兒的穿刺點，等到患兒的顱骨鉆孔，對其進行電灼硬膜處理，將部分腦組織電灼，接著對其進行枕角穿刺，在患兒的腦組織內部安裝好腦室端導管，該部分位置放置在室間孔前1～2 cm，將分流泵放置在穿刺切口的的下方位置，選擇右上腹經腹直肌位置處切口，每次切口的長度保持在3 cm左右，穿入腹腔無誤后，將其放置在腦室腹腔分流管腹腔端，保證放入的長度足夠。

1.4 觀察指標

臨床癥狀：對三組患兒隨訪6個月，統計患兒臨床癥狀改善情況，了解其術前所存在的頭顱增大、抬頭困難、精神萎靡、視力障礙等癥狀是否有所改善。

認知障礙：由專業人士使用Gesell發育診斷量表進行測量[8]，評估三組患兒手術前后和兩手術組不同年齡段患兒手術前后的發育商（DQ），如果適應性行為DQ在85以下，表明可能有某些器質性損傷，在75以下，表明有發育落后；分值越低代表認知障礙越明顯。

腦室寬度各指標：對兩手術組患兒術前和術后行CT/MRI影像學檢查，觀察額角間質水腫帶情況并據圖測量腦室額角寬度和第三腦室寬度等指標。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，三組間DQ比較用單因素方差分析，兩組間比較采用LSD檢驗，各時間點測量值的比較采用重復測量方差分析；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組術后臨床癥狀改善情況比較

隨訪6個月，ETV組有18（90%）例患兒臨床癥狀改善，2（10%）例患兒臨床癥狀無改善且有腦室繼續增大現象，VPS組27（100%）例患兒的臨床癥狀改善，兩手術組均無明顯并發癥出現；對照組臨床癥狀均無改善。

2.2 三組患兒DQ值比較

術前及術后2周，三組患兒的DQ值組間兩兩比較差異均無統計學意義（P > 0.05）；ETV組患兒術后6個月的DQ值與術前比較明顯升高，差異有統計學意義（P < 0.05），術后2、6個月與相應VPS組比較差異有統計學意義（P < 0.05）；VPS組術后2、6個月的DQ值與術前比較明顯升高，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.3 兩手術組手術前后CT/MRI腦室寬度測量結果比較

ETV組、VPS組分別有9例和7例患兒存在額角間質水腫帶，術后2個月CT/MRI復查癥狀均消失。ETV組患兒的腦室額角寬度、第三腦室寬度分別較術前縮小，差異有統計學意義（P < 0.05），VPS組腦室額角寬度較術前縮小程度低，差異無統計學意義（P > 0.05），第三腦室寬度較術前縮小明顯，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.4 兩手術組不同年齡段患兒術后DQ值

ETV組≤1歲、>1歲的患兒中分別有4例和6例患兒的癥狀顯著改善和明顯改善。術后2周和2個月不同年齡段患兒的DQ值比較差異無統計學意義（P > 0.05），術后6個月≤1歲患兒的DQ值高于>1歲患兒，差異有統計學意義（P < 0.05）；VPS組≤1歲、>1歲的患兒中分別有4例和6例患兒的癥狀顯著改善和明顯改善。術后2個月，≤1歲患兒的DQ值高于>1歲患兒，差異有統計學意義（P < 0.05），術后其他階段不同年齡段患兒的DQ值比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

分流術對腦積水患兒的治療有顯著效果，但容易發生分流管相關的并發癥[9]。部分學者指出，神經內鏡下ETV最適宜治療年紀稍大的患兒，對于年紀較小患兒的治療效果不夠理想[10-11]。因此，本文進行了兩種術式對腦積水患兒治療效果的比較研究，旨在為腦積水患兒的術式合理選擇提供一定參考依據。

目前腦積水術后臨床癥狀改善和腦功能恢復等被認為是評估手術是否成功的關鍵指標[12]。本研究中，ETV組和VPS組分別有18（90%）、27（100%）例患兒臨床癥狀改善，兩手術組均未有明顯并發癥出現，對照組臨床癥狀均無改善；兩手術組與對照組術后2、6個月的DQ值比較差異有統計學意義（P < 0.05），且兩手術組患兒的DQ值術后呈上升趨勢（P < 0.01）。結果提示，兩種術式可明顯改善腦積水患兒的臨床癥狀和認知功能，治療效果較好。Li等[13]的研究也顯示兩種術式在小兒腦積水疾病治療中均有較好的療效。

Gianaris等[14]的研究結果顯示ETV術治療的有效率達到90%，術后患兒病情顯著改善。雖然研究表明ETV術后患兒的腦積水現象得到了改善，但是這并不意味著手術治療成功[15]。對成人腦積水治療的研究發現，術前終板和透明隔會產生移位現象，這些現象在三腦室形態恢復后得到了改善[16]，所以對三腦室形態的測量能反映患者的恢復狀況。本研究結果顯示，ETV組患兒的腦室額角寬度和第三腦室寬度均縮小（P < 0.05），VPS組側腦室縮小程度低（P > 0.05），三腦室縮小程度明顯（P < 0.05），雖然結果提示ETV的治療效果對患兒的改善不如VPS效果好，但是對患兒的疾病還是有一定積極意義的，與文獻[17]報道一致。

有學者表示，患兒年齡會影響到手術成敗[18]。對比本次研究中兩手術組不同年齡段患兒的DQ，發現VPS組兩個年齡階段患兒的DQ值變化不大，ETV組≤1歲的嬰兒較>1歲的幼兒取得的治療效果更為理想，結果提示VPS手術治療腦積水嬰兒對腦功能的恢復要優于ETV手術。和同年齡層的年長患兒的長期隨訪結果對比也提示ETV的劣勢明顯，分析認為可能是嬰兒自身身體沒有完全發育，使用造瘺來引流也無法克服腦脊液吸收障礙這一問題[19]。也有研究者認為腦積水嬰兒因前囟尚未閉合，使顱內壓力受大氣影響較為明顯，而導致造瘺手術成功率低[20]。本研究未對腦積水患兒的前囟大小做對比研究，今后在嬰兒腦積水的診治過程中會有意的收集年齡、前囟大小與療效的關系數據，以便了解是否前囟大小是影響ETV手術療效的因素。

本研究在腦積水病因上沒有合適的評估方式，存在一定的局限性。再加上臨床醫師在治療患病兒童時對治療方案的選擇存在一定的傾向性，這就容易造成手術后的DQ及腦室形態變化會具有一定的偏差，此問題將在今后的研究中進行細化分析。

綜上所述，經內鏡下ETV和VPS均可以改善腦積水患兒的臨床癥狀和認知功能，但VPS對于不同年齡段患兒的認知功能的改善更為顯著，在臨床工作中建議詳細告知患者監護人兩種手術各自的利弊，充分考慮患方對手術方式的選擇意愿。

[參考文獻]

[1] 施煒城，李偉，梅文忠，等.腦積水腦室-腹腔分流術后分流管堵塞的原因分析[J].中華神經外科疾病研究雜志，2015，14（6）：561-563.

[2] 徐柯貝，胡婉湘，肖泉，等.兒童腦積水腦室-腹腔分流術后感染的危險因素分析[J].廣西醫學，2014，4（2）：380-382.

[3] 譚源福，肖紹文，張超元，等.神經內窺鏡下第三腦室底造瘺術治療梗阻性腦積水[J].廣西醫科大學學報，2014， 31（1）：139-140.

[4] 劉裕浩，李維平，宋同均，等.兒童腦積水手術前后認知功能障礙及綜合性干預措施研究[J].山西醫藥雜志，2016， 45（8）：921-923.

[5] 呂記鋒.第三腦室造瘺術治療非交通性腦積水療效分析[J].中國實用神經疾病雜志，2014，17（8）：84-84.

[6] 安宗劍，鮑南，楊波，等.神經內鏡下第三腦室底造瘺術治療兒童腦積水[J].中華神經外科雜志，2017，33（1）：24-27.

[7] Vassilouthis J，Richardson A. Ventricular dilatation and communicating hydrocephalus following spontaneous subarachnoid haemorrhage [J]. Neurosurg，1979，51（3）：341-351.

[8] Benjamin P. Gesell and Amatruda′s Developmental Diagnosis [J]. Dev Med Child Neurol，1976，18（3）：397-397.

[9] 陳登奎，莊進學，薛峰，等.腦積水腦室-腹腔分流術后并發癥與處理[J].中國微侵襲神經外科雜志，2013，18（12）：558-559.

[10] 王陽，高俊紅，張大鵬，等.神經內鏡下三腦室底造瘺術治療腦積水及并發癥的防治[J].中華醫學雜志，2015， 95（17）：1338-1340.

[11] 烏優圖，魯潤春，李振業，等.神經內鏡技術第三腦室底造瘺術治療腦積水的進展[J].中國微侵襲神經外科雜志，2013，18（12）：571-573.

[12] 黃聰曦.探討腦積水患兒腦室-腹腔分流術后腦功能的恢復情況[J].中國實用神經疾病雜志，2016，19（12）：62-63.

[13] Li C，Gui S，Zhang Y. Compare the safety and efficacy of endoscopic third ventriculostomy and ventriculoperitoneal shunt placement in infants and children with hydrocephalus： a systematic review and meta-analysis [J]. Int J Neurosci，2017，12：1-30.

[14] Gianaris TJ，Nazar R，Middlebrook E，et al. Failure of ETV in patients with the highest ETV success scores [J]. J Neurosurg Pediatr，2017，20（3）：225-231.

[15] 劉華，漆松濤，彭玉平，等.神經內鏡下第三腦室底造瘺術治療交通性腦積水[J].中華神經外科雜志，2013，29（4）：387-389.

[16] 謝方民，陳曉雷，張春普，等.第三腦室底形態在預測內鏡下三腦室底造瘺術是否成功的意義[J].中華腦科疾病與康復雜志：電子版，2013，3（3）：60-61.

[17] 馮書彬，齊林，呂強，等.三腦室底造瘺術和腦室腹腔分流術治療兒童腦積水療效分析[J].中國實用神經疾病雜志，2017，20（24）：70-74.

[18] 關峰，胡志強，黃輝，等.神經內鏡第三腦室底造瘺術治療腦積水的相關因素分析（附150例報告）[J].中華神經外科雜志，2013，29（10）：1035-1038.

[19] 江輝，李青，楊佳寧.第三腦室底造瘺術和腦室腹腔分流術治療梗阻性腦積水療效分析[J].臨床神經外科雜志，2013，10（5）：291-293.

[20] Deopujari CE，Karmarkar VS，Shaikh ST. Endoscopic Third Ventriculostomy： Success and Failure [J]. J Korean Neurosurg Soc，2017，60（3）：306-314.

（收稿日期：2018-01-25 本文編輯：任 念）