后腹腔鏡腎部分切除術治療多房囊性腎癌13例報告

楊風光 黃超 許清江 余成波

[摘要] 目的 探討后腹腔鏡腎部分切除術治療多房囊性腎癌的可行性。方法 回顧性分析2010年6月—2016年6月福建省立醫院治療的13例多房囊性腎癌的臨床資料，分析其手術方式、病理和預后特點。結果 11例成功行腹腔鏡腎部分切除術，2例改行開放腎部分切除術。平均手術時間（122.8±21.0）min，平均冷缺血時間（26.5±7.6）min，術中平均失血量（109.3±52.5）mL，術后分期10例為T1a，3例T1b。術前和術后3個月血肌酐差異無統計學意義（t=0.577，P>0.05），術后患腎eGFR為（39.3±7.2）mL/min，較術前下降約17.9%，差異有統計學意義（t=2.523，P<0.05）。平均隨訪27.3個月，無腫瘤復發及轉移。結論 后腹腔鏡腎部分切除術是治療多房囊性腎癌安全有效的方法。

[關鍵詞] 多房囊性腎癌；診斷；腎部分切除術；腹腔鏡

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）03（a）-0039-03

Retroperitoneal Nephrectomy for the Treatment of 13 Cases of Polycystic Kidney Disease

YANG Feng-guang， HUANG Chao， XU Qing-jiang， YU Cheng-bo

Fujian Provincial Clinical College of Fujian Medical University，（Fujian Provincial Hospital），Department of Urology， Fuzhou， Fujian Province， 350001 China

[Abstract] Objective This paper tries to report the perioperative outcomes of retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy （RLPN） for multilocular cystic renal cell carcinoma （MCRCC） and to evaluate the feasibility of this technique. Methods The clinical data of 13 cases of multilocular renal cell carcinoma treated in Fujian Provincial Hospital from June 2010 to June 2016 were retrospectively analyzed， and their surgical methods， pathology and prognosis were analyzed. Results 11 patients were performed RLPN successfully， 2 patients were converted to open partial nephrectomy. The mean operative time was（122.8±21.0）min， mean cold ischemia time（CIT） was （26.5±7.6）min， and the mean estimated blood loss was （109.3±52.5）mL. Pathologically of 10 cases of the tumors presented as stage T1a， and 3 cases presented as stage T1b. There were no difference in serum creatinine change before and after operation（t=0.577， P>0.05）， post-operation estimated glomerular filtration rate （eGFR） were （39.3±7.2）mL/min in diseased side， which were declined significantly （17.9%） when compared to pre-operation（t=2.523， P<0.05）. No recurrences or new lesions occurred at a mean follow-up time of 27.3 months. Conclusion RLPN should be regarded as the preferred surgical technique for MCRCC.

[Key words] Polycystic kidney disease； Diagnosis； Partial nephrectomy； Laparoscopy

多房囊性腎癌（Muiltlocularcysticrenalcellcarcinoma，MCRCC）是腎癌的少見類型，通常分級及分期均較低，預后良好，而且腫瘤的大小不影響預后。MCRCC采用保腎手術特別是采用腹腔鏡行腎部分切除時，存在穿破腫瘤導致術后種植，巨大腫瘤切除困難等特點，手術難度較高。該文回顧性分析福建省立醫院泌尿外科從2010年6月—2016年6月采用后腹腔鏡腎部分切除術（retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy， RLPN）治療的多房囊性腎癌13例，探討腹腔鏡手術的安全性和可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取的該組患者13例，男性9例，女性4例，年齡35～71歲，平均（47.6±11.6）歲。腫瘤位置：左側8例，右側5例；上極5例，下極5例，中部3例。腫瘤大小2.3～6.8 cm，平均（3.2±1.9）cm。影像學檢查偶然發現11例，腰背痛1例，腰痛伴肉眼血尿 1例。在使用患者各種資料時，均獲得患者的同意，并通過倫理委員會的批準。

1.2 檢查方法

所有病例均行薄層CT增強掃描、 CTA血管重建和超聲造影檢查。CT表現為球型或橢圓形病變，囊壁厚薄不均，囊壁結節多<5 mm，增強期分隔和結節不同程度強化。按Bosniak分級，分為ⅡF 2例，Ⅲ級7例，Ⅳ級4例。超聲造影9例顯示為“快進快退”，3例為“快進同退”，1例為“快進慢退”。術前診斷為囊性腎癌10例，復雜性腎囊腫3例。

1.3 手術方法

患者取健側臥位，氣囊法擴張腹膜后間隙，在腋前、后線肋緣下和腋中線髂嵴上放置10 mm穿刺器，T1b腫瘤在髂嵴與肋緣連線中點腹側放置5 mm穿刺器作輔助通道；先游離腎動脈，然后沿腎包膜表面充分游離腫瘤，血管夾阻斷腎動脈，冰鹽水灌注降溫并記錄血管阻斷時間，距離腫瘤邊緣0.5 cm剪開腎包膜，銳性加鈍性切除腫瘤，3-0可吸收強生倒刺線連續縫合集合系統及縫扎血管斷端，再用2-0倒刺線分層縫合腎實質。恢復腎臟血供，檢查腎臟縫合創面后放置腎周引流管。腫瘤切除后均取切緣組織行冰凍病理檢查。

2 結果

11例成功行RLPN，2例改行開放腎部分切除，1例為上極腫瘤大小6.8 cm×6.0 cm，1例為腎竇部腫瘤3.3 cm×4.8 cm，因分離或切除困難，難以在短時間內完成切除縫合。手術時間78～190 min，平均（122.8±21.0）min，冷缺血時間20～33 min，平均（26.5±7.6）min，失血量50～330 mL，平均（109.3±52.5）mL，平均住院天數（9.6±1.8）d，無術后漏尿及繼發出血者。術中病理切緣均陰性，TNM分期：T1a期10例，T1b期3例，7例為FuhrmanⅠ級，4例Ⅱ級。血肌酐術前后差異無統計學意義（P>0.05）。核素掃描患腎術后3個月eGFR較術前下降17.9%（表1）。隨訪時間10～48個月，平均27.3個月，未發現腫瘤復發轉移者。

3 討論

MCRCC非常少見，僅占腎惡性腫瘤的1%～2%，2004年WHO腎細胞癌的病理分類中，MCRCC被列為腎癌的一種單獨類型。由于惡性腫瘤細胞含量少，級別低，沒有或僅有非常低惡性潛能的生物學行為[1]，所以復發和轉移機率極低，預后良好[2]。趙超飛等[3]報道26例MCRCC，采用腎部分切除或根治手術，平均隨訪43.8個月，未見腫瘤復發和轉移。MCRCC和“囊性腎癌”的區別是前者特指囊壁的透明細胞腫瘤成分小于總體積的10%～25%的囊性腎細胞癌[4]。

MCRCC多為偶然發現，術前確診并不容易。該組僅2例有非特異性癥狀，影像學檢查CT多表現為Bosnick Ⅲ及Ⅳ類囊腫（該組為84.6%），超聲造影囊壁和分隔多為不規則的快速高增強，呈“快進快退”表現（該組為69..2%），有別于良性囊腫。采用增強CT結合超聲造影有助于提高MCNCC臨床診斷率[5]。

由于采用腎部分切除容易切破腫瘤，或與復雜性腎囊腫、多房囊性腺瘤鑒別困難而行去頂手術并經術后病理確診，故而傳統上多采用根治性腎切除，已知MCRCC多為T1a和T1b期腫瘤，多位于腎臟的兩極，細胞分級低，預后良好[6]，與處于同一分期的RCC一樣，保腎手術應成為MCRCC治療的金標準[7]。Xu等[8]對42例的MCRCC采用RLPN獲得成功，但認為由于腫瘤基底深，創面較大，腫瘤壁薄易穿破等特點，腹腔鏡下腎部分切除術具有相當的難度。該次對該組MCRCC的采用RLPN有如下體會：①應根據CTA結果有效阻斷腎血流，避免遺漏分支的阻斷；②在腫瘤外圍剪開腎實質后，由輔助通道置入吸引器并調節于最大開放量的1/3～1/2，由助手配合持續吸引術者剪開處，保持術野清晰；③MCRCC壁薄易被器械損傷，牽拉時只能夾持少許表面組織，通過輕柔推移、轉動等動作顯示切除面，同時助手持吸引器反向推移腎實質幫助暴露；④與切除實體性腫瘤不同，基底部切除應多用銳性剪切的方式，鈍性剝離的動作容易造成瘤壁破裂。⑤小血管斷端止血、集合系統的修補及腎實質縫合均采用倒刺線連續縫合，可明顯縮短腎缺血時間；⑥采用經腹膜后途徑，術中可以使用冰水降溫，變熱缺血為冷缺血，可以延長動脈阻斷時間。目前認為，NSS時腎臟熱缺血時間應<20 min，而腎臟表面低溫時腎缺血時間可延長至<35 min，在這范圍內腎臟損傷是暫時和可逆的。Petros等[9]報道<4 cm和超過4 cm的腎癌在保腎手術后eGFR分別降低12.2%和15.8%，兩者差異無統計學意義（P>0.05）。該組資料顯示，MCRCC術后患腎eGFR下降了約17.9%，略高于文獻報道，可能與囊性腫瘤切除難度大于實體性腫瘤、以及術中需要切除較多的腫瘤周圍腎實質有關。盡管如此，患腎大部分腎功能仍得到了保護。該組2例術中改開放手術，提示對>6 cm和位于腎竇內腫瘤，估計腹腔鏡下分離困難或易導致腫瘤破裂，或預計在有效的血管阻斷時間內內難以完成的，需要及時改開放手術。可以認為當一個復雜性腎囊腫合并有分隔增強而可疑惡性病變時，應盡量采用保留腎單位手術。

綜上所述，對MCRCC采用RLPN是可行的，RLPN可以作為臨床懷疑MCRCC的囊腫性腎腫瘤的首選治療方式。

[參考文獻]

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（收稿日期：2017-12-08）