雜合式血液凈化模式治療慢性腎功能不全合并心力衰竭的效果觀察

黃小蝶，詹 鋒，吳智丹，許蓮雅，劉 穎

(海南省人民醫院腎病風濕科，海口 570311)

慢性腎功能不全的發病率近年呈逐年升高趨勢，流行病學調查顯示其患病率約為8%，是目前人類死亡的重要原因之一。美國腎臟病研究機構的數據顯示，慢性腎功能不全接受透析治療的患者約40%存在心力衰竭[1]。慢性腎功能不全合并心力衰竭大幅度增加了患者的病死率，有資料統計，因合并心力衰竭導致慢性腎臟病患者死亡的人數占全部腎衰竭透析死亡人數的40%以上[2]。大量研究顯示，長期進行透析治療的患者機體仍然存在代謝亢進、貧血、血管活性物質大量堆積、氮平衡紊亂、全身炎癥等危險狀態，而這些狀態的相互作用往往造成患者發生心力衰竭[3-4]。常規血液透析方案對合并心力衰竭患者無法起到有效的控制作用，即便是改進后接近人體生理機制的連續性血液凈化方案(CRRT)也難以避免機體營養丟失、非小分子物質和水分清除緩慢的缺點[5]，同時還具有長期應用抗凝物質對機體造成的危險。在原有治療技術基礎上進行改進或多種血液凈化技術聯合應用成為腎臟病專家積極研究的方向，近年來興起的雜合式血液凈化模式就是聯合應用研究的產物，據報道，該模式是一種延長、持續、緩慢、低效、低流量的日間血液凈化組合技術，在治療慢性腎功能不全合并心力衰竭中顯示了較好的效果[6]。本研究旨在通過比較觀察常規血液凈化方案(RRT)、CRRT及雜合式血液凈化方案(HRRT)在治療慢性腎功能不全合并心力衰竭患者中的效果，為臨床制定更加有效的方案提供科學依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月至2016年5月在本院行血液透析治療的慢性腎功能不全合并心力衰竭的患者114例作為研究對象，男71例，女43例；年齡44～69歲，平均(55.2±4.7)歲；病程3～11年，平均(5.6±2.1)年；114例患者中原發腎病類型為：原發性腎小球腎炎43例，糖尿病腎病39例，腎病綜合征21例，狼瘡性腎病6例，多囊腎5例。按照隨機數字表法分為RRT組、CRRT組、HRRT組，每組各38例。3組患者在性別、年齡、病程、心功能分級等基線資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入和排除標準

1.2.1納入標準 所有患者均符合中華醫學會腎臟病學分會制定的《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》[7]中關于腎衰竭的診斷標準；合并不同程度的心功能不全；所有患者均接受超過2年的常規血液透析治療。

1.2.2排除標準 患有器質性心臟病(如心臟瓣膜病、心肌炎、擴張性心肌病)者；血流動力學不穩定者；預計生存期<6個月者；患者及家屬不同意作此研究者。

1.3儀器與試劑 德國費森尤斯4008s血壓透析機和FX10聚砜膜透析器、愛爾YTS-180血液灌流器，碳酸氫酸鹽透析液。

表1 3組患者基線資料比較

1.4透析方法 所有患者均給予常規藥物治療，包括控制感染、強心、利尿、擴血管、改善腎臟血流等，糾正水電解質平衡紊亂，維持生命體征穩定。(1)RRT組：給予常規血液凈化方案，股靜脈穿刺置管，血流量為250 mL/min，透析液流量為350 mL/min，采用低分子肝素抗凝，劑量個體化，每周3次。(2)CRRT組：采用股靜脈穿刺置管，連續性血液濾過模式，容量設置為20 mL/(kg·h)，抗凝選擇持續泵入低分子肝素，劑量個體化。起始每日14～24 h連續治療，2周后根據病情變化減少治療時間，并根據患者血生化、血氣分析及尿量調整CRRT參數和透析液成分，保持患者內環境穩定。(3)HRRT組：采用HRRT，首先將血液灌流器和血液透析器串聯使用，灌流器鏈接在透析器前，先將血壓灌流器用500 mL 5%葡萄糖注射液充滿，再使用生理鹽水200 mL沖洗灌流器。按照20 mg肝素∶500 mL生理鹽水的比例進行肝素生理鹽水配液，將配好的肝素生理鹽水閉路循環15 min，排除整個透析器、灌流器和管道連成的系統中的空氣，并在治療過程使用肝素以達到抗凝的目的。患者先進行血液灌流聯合血液透析治療共2 h，達到時間，灌流器吸附飽和后停用灌流器并取下，再繼續進行2 h血液透析。血流量由初始的50 mL/min逐漸增加，直至250 mL/min。透析液流量為300～500 mL/min，治療分為2個階段，第1階段：每天進行一次治療，每次4 h，連續3 d。第2階段：每周治療3次，每次4 h，共4周。根據患者病情另行設定超濾量。

1.5評價指標 所有患者觀察時間為4周。記錄3組患者治療前后的以下指標。(1)一般情況：收縮壓(SBP)、心率(HR)、24 h尿量(24 hUV)；(2)腎功能、電解質相關指標：血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、血鉀(K+)、血紅蛋白(Hb)；(3)心功能指標：彩超測定左室舒張末內徑(LVEDD)、左室射血分數(LVEF)、B型尿鈉肽(BNP)。

2 結 果

2.13組患者基本生命體征比較 見表2。治療后3組患者SBP、HR明顯下降，24 hUV明顯增多，與治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)；但HRRT組SBP、HR、24 hUV明顯優于CRRT組和RRT組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表2 3組患者基本生命體征比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與RRT組和CRRT組比較，#P<0.05

表3 3組患者腎功能、電解質相關指標比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與RRT組和CRRT組比較，#P<0.05

2.23組患者腎功能、電解質相關指標比較 見表3。 治療后3組患者SCr、BUN、K+明顯下降， Hb水平明顯升高，與治療前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；且HRRT組SCr、BUN、K+、Hb水平明顯優于CRRT組和RRT組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.33組患者心功能指標比較 見表4。治療后3組患者BNP、LVEDD水平明顯下降，LVEF明顯升高，與治療前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；且HRRT組BNP、LVEDD、LVEF水平明顯優于CRRT組和RRT組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表4 3組患者心功能指標比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與RRT組和CRRT組比較，#P<0.05

3 討 論

慢性腎功能不全的不良心血管事件發生率比健康人高出35倍之多[8]。對于需要血液透析治療的終末期慢性腎功能不全患者其不良心血管事件發生率更高，且前文講到約40%的慢性腎功能不全患者合并心力衰竭。據統計，終末期腎病合并心力衰竭患者1年生存率<70%，3年生存率<15%，而心力衰竭是導致患者全因死亡的主要原因[9]。所以臨床上在對慢性腎功能不全患者進行透析治療時特別注重對心功能的保護，通過控制心力衰竭癥狀和延緩心力衰竭進展來降低慢性腎功能不全患者病死率成為國內外腎臟病專家研究的課題。

既往臨床上應用持續低效透析、緩慢連續透析、延長每日透析和連續腎臟替代療法等，以期能夠有效糾正心力衰竭。但是臨床經驗表明，上述治療方案仍存在諸多問題，如需要增加透析的次數、需要延長透析時間、患者較差的治療依從性等[10]。為解決上述治療方案中的不足，近年來聯合血液灌流和血液透析整合而成的雜合式血液凈化模式逐漸在臨床上興起。多項研究表明，雜合式血液凈化模式在心腎綜合征患者、腎移植替代期及急性腎損傷中具有良好的效果[11-12]。且冉蕾[13]在其碩士論文中證實了雜合式血液凈化模式在慢性腎功能不全合并心力衰竭中的療效。但此種模式與臨床常規使用的血液透析方案的療效比較報道較少。

本研究比較分析了3組血液凈化方案在慢性腎功能不全合并心力衰竭患者中的效果，結果顯示：(1)HRRT組SBP、HR、24 hUV均明顯優于CRRT組和RRT組，差異均有統計學意義(P<0.05)。認為常規血液凈化方案和CRRT方案雖然能夠有效清除機體多余水分和小分子物質，但對中分子物質和大分子物質清除效果欠佳，所以往往使用維持性血液透析進行治療的患者其血壓控制得并不好[14]。而雜合式血液凈化模式的血液灌流階段，能夠有效清除機體大分子和中分子物質，達到控制血壓的目的，但目前關于雜合式血液凈化模式與單純血液灌注對于血壓控制效果的評價少有報道。(2)血清中K+過高往往會導致神經肌肉傳導受抑制，易引發患者惡性心律失常，甚至導致患者死亡，具有嚴重的危害。有研究顯示，無論是單純透析還是透析聯合灌流均對血清K+有很好的清除效果，兩種方法沒有明顯差異[15]；K+屬于尿毒癥毒素中的小分子物質，其相對分子質量低于0.5×103，除此之外，尿毒癥患者的小分子毒素還有SCr、BUN等，這些小分子物質均與血清K+擁有同樣的特性。本研究結果顯示，HRRT組SCr、BUN、Hb及K+水平明顯優于CRRT組和RRT組，差異均有統計學意義(P<0.05)。由此說明雜合式血液凈化模式確實能夠有效清除尿毒癥小分子毒素，使腎功能得到明顯改善。由表2可見，24 h尿量明顯增加；且經過為期4周的治療，并沒有出現低鉀血癥，安全性高；另外，慢性腎功能不全往往伴隨繼發性甲狀旁腺功能亢進，而甲狀旁腺激素可影響心肌傳導系統，引起惡性心律失常并抑制紅細胞生成，降低Hb水平[16]。本研究結果支持雜合式血液凈化模式能有效清除機體多余的中分子物質甲狀旁腺激素的觀點[17]。(3)血管和心臟結構密切相關，Hb水平降低導致機體運氧能力也相應下降，進而引起機體交感神經系統興奮，心搏量增加，心肌耗氧量增加，加重心力衰竭；國外有研究報道，每當Hb降低5 g/L時，發生心臟結構性變化的風險就會上升超過30%。本研究結果顯示，治療后3組患者BNP、LVEDD明顯下降，LVEF明顯升高，與治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)；且HRRT組BNP、LVEDD、LVEF水平明顯優于CRRT組和RRT組，差異均有統計學意義(P<0.05)，證實Hb水平恢復正常后能夠有效降低患者左心室內徑，提高LVEF，改善心臟供血。另外，心力衰竭時機體利鈉肽系統會被激活，BNP會大量釋放，且BNP水平的高低對心力衰竭患者的預后有預測作用[18]。本研究中BNP水平明顯降低，也提示患者的心力衰竭已經得到了有效控制。

綜上所述，雜合式血液凈化治療在功能上合并了血液灌流和血液透析的作用，能夠有效增強對尿毒癥患者發生不良心血管事件的相關中、大相對分子質量物質的清除，減輕心臟負荷，改善患者心功能。

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