腹腔鏡膽囊切除膽道探查術與傳統開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果

陳 武，張曙光，劉建通

(中國核工業北京401醫院外科，北京 102413)

世界范圍內膽結石均屬于肝膽外科的高發疾病之一，流行病學調查數據顯示，我國人群中膽結石的發病率在5%左右，其中膽囊結石合并膽總管結石患者占10%[1-2]。有數據表明，該類疾病的發病年齡出現逐漸年輕化的趨勢，膽囊和膽管結石已經成為對我國人群健康的威脅之一[3-4]。利用開腹手術進行膽囊切除和膽管切開取出結石是最先利用的治療手段，這種手術方法歷史較長，對患者造成的創傷很大，恢復時間長，并發癥也較多[5]。隨著腔鏡技術被逐漸引入到肝膽外科的手術過程中，利用腹腔鏡和膽道鏡進行膽囊切除和膽總管探查取石，已經成為一種被認可的新興手術方法[6]。本研究選擇在本院外科進行膽囊結石合并膽總管結石手術的100例患者資料，對腹腔鏡膽囊切除聯合膽道探查術與傳統開腹手術的臨床效果進行比較分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2016年10月在本院外科進行膽囊結石合并膽總管結石手術的100例患者作為研究對象，患者年齡37～72歲，平均(55.84±15.01)歲。本研究已經過本院醫學倫理委員會批準，所有患者和家屬均簽署知情同意書。

1.2納入和排除標準

1.2.1納入標準 (1)均經B超和核磁共振胰膽管造影或CT檢查確診為膽囊結石合并膽總管結石；(2)均有遷延不愈的上腹部疼痛、消化不良等手術指征；(3)美國麻醉醫師協會(ASA)分為Ⅰ～Ⅱ級；(4)患者神志清晰，可以進行正確的自我信息表達；(5)患者及家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2.2排除標準 (1)罹患Mirizzi綜合征；(2)心肺功能不全或凝血功能異常，無法耐受手術；(3)合并惡性腫瘤及神經系統、免疫血液系統等疾病；(4)為單純膽囊結石或單純膽總管結石；(5)患者對研究中使用的藥物和器材有過敏現象。

1.3研究方法

1.3.1分組方法 按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各50例。

1.3.2手術方法 (1)對照組采用傳統開腹手術：患者全身麻醉后，采用右肋緣斜切口或右上腹腹直肌縱行切口，根據患者自身情況，切口長度控制在10～20 cm。逐層打開腹腔后，對膽囊、膽管和結石情況進行探查，明確情況后對膽囊三角進行解剖和分離，游離膽囊動脈和膽囊管。將膽囊動脈進行結扎并切斷，操作位置在距離膽總管0.5 cm處。剝離膽囊，并將膽囊床進行止血。將膽總管縱行切開，切口位置在前壁，長度控制在2 cm以下，將膽總管結石取出，如果用石鉗操作困難，則利用纖維膽道鏡和取石網進行取石，結石取完后，用生理鹽水反復沖洗膽總管，利用探針或膽道鏡對膽總管、肝管結石殘留情況進行探查，確定沒有殘留后，在膽總管末端留置T型管，對膽總管進行縫合，常規放置引流管，在手術后2～3 d拔除引流管。在手術后14 d左右進行T型管造影，證實無殘留結石后，手術后1個月可以將T型管拔除，如果顯示膽總管內尚有殘留結石，則經過T型管進行竇道膽道鏡取石。(2)觀察組患者采用腹腔鏡膽囊切除術結合膽道探查術的方法，具體流程如下：采用全身麻醉方法，患者取頭高30°，向左側傾斜20°的體位，在肚臍上緣做10 mm的切口，將患者腹壁提起，放入氣腹針，充入二氧化碳，造成氣腹狀態，維持腹內壓力在1.87 kPa左右，然后拔除氣腹針。利用常規四孔法進行操作，首先在肚臍部位氣腹針部位將腹壁提起，利用套管針進行穿刺，放入腹腔鏡，利用腹腔鏡進行監控，在劍突下2 cm偏右、右鎖骨中線與肋緣焦點下2 cm、右腋前線下2 cm，分別放入套管，然后放入電凝鉤和抓鉗。利用設備開始操作。首先游離膽囊管和膽囊動脈，對膽囊管、膽總管和肝總管之間的解剖關系進行確認，將膽囊動脈進行夾閉和切斷，位置同對照組，剝離膽囊床并止血，將膽囊取出后送檢。充分暴露膽囊三角，對膽總管進行探查，首先對膽總管進行穿刺，抽出膽汁進行穿刺確認，將膽總管前壁縱行切開，切口長度控制在1.5 cm左右，將纖維膽道鏡放入膽總管內，對內外膽道進行探查，利用取石網進行取石操作，操作完成后留置T型管。對膽總管進行縫合后，利用注水試驗檢查縫合處的滲漏現象。常規放置引流管，在手術后2～3 d拔除引流管。在手術后14 d左右進行T型管造影，證實未出現殘留結石后，手術后1個月可以將T型管拔除，如果顯示膽總管內尚有殘留結石，則經過T型管進行竇道膽道鏡取石。為保證兩組患者手術相關數據的可比性，所有手術均由同一治療組醫務人員完成。

1.4觀察指標

1.4.1一般情況 對兩組患者的一般情況進行記錄，如年齡、性別、病程、并發癥情況等。

1.4.2圍術期數據 對兩組患者的圍術期數據進行比較，如手術用時、患者失血量、手術后排氣時間、住院時間和住院費用，其中患者失血量的計算標準為：對照組患者失血量=吸引瓶液體總量+紗布墊吸血量(紗布的吸血量按照30 mL/片計算)，觀察組患者失血量=吸引瓶液體總量-沖洗液量。排氣時間由責任護士通過詢問患者進行記錄。

1.4.3結石清除率和疼痛程度 對兩組患者結石清除率和手術后3 d內的疼痛程度進行比較，其中結石清除率的判定標準為手術后進行T型管造影，沒有見到結石殘留。利用視覺模擬評分(VAS評分)法對患者疼痛程度進行記錄和比較，以10分為最高分，表示疼痛程度最高，0分為沒有任何疼痛感。

1.4.4胃腸道生活質量指數 對兩組患者在手術前、手術后2周、手術后4周、手術后8周和手術后12周的胃腸道生活質量指數進行比較，該指數的量表共36道題目，包括腹部疼痛、脹氣、腸鳴音等腸道相關癥狀，每道題均有5個選項，按照癥狀嚴重程度計分，0～4分，癥狀越重分數越低，總分為144分，正常值范圍在121.5～125.8分[7]。

1.4.5發生并發癥的情況 對兩組患者并發癥發生情況進行比較。

1.4.6手術效果滿意度 對兩組患者對手術效果的滿意度進行比較，利用本科室自我設計的調查問卷，分為很滿意、基本滿意、不滿意3個級別。

2 結 果

2.1兩組患者一般臨床資料比較 見表1。兩組患者年齡、性別、病程、并發癥等一般臨床資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2兩組患者圍術期數據比較 見表2。兩組患者均順利完成手術，其中觀察組患者未出現腹腔鏡膽道探查中轉為開腹膽道探查的情況。兩組患者手術用時、失血量、手術后排氣時間、住院時間和住院費用比較差異均有統計學意義(P<0.05)，其中除手術用時為觀察組長于對照組外，其余項目均為觀察組低于對照組。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

表2 兩組患者圍術期數據比較

2.3兩組患者結石清除率和手術后3 d內VAS評分比較 見表3。兩組患者結石清除率差異無統計學意義(χ2=0.211，P>0.05)，手術后3 d內VAS評分觀察組低于對照組,差異有統計學意義(t=5.449，P<0.05)。

2.4兩組患者手術前，手術后2、4、8、12周胃腸道生活質量指數比較 見表4。對照組與觀察組患者手術前，手術后2、4、8、12周胃腸道生活質量指數比較，采用重復測量數據方差結果：(1)兩組不同時間點胃腸道生活質量指數比較差異有統計學意義(F=11.587，P<0.05)；(2)觀察組患者不同時間點胃腸道生活質量指數均明顯高于對照組，差異有統計學意義(F=15.368，P<0.05)；(3)兩組患者胃腸道生活質量指數與時間之間存在交互效應(F=11.615，P<0.05)。

表3 兩組患者結石清除率和手術后3 d內疼痛程度比較

表4 兩組患者不同時間點胃腸道生活質量指數比較

2.5兩組患者不良反應發生情況比較 見表5。觀察組患者切口感染、膽道出血、膽漏發生率均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表5 兩組患者不良反應發生情況比較[n(%)]

2.6兩組患者手術效果滿意度比較 見表6。觀察組患者手術效果滿意度明顯優于對照組，差異有統計學意義(z=2.346，P<0.05)。

表6 兩組患者手術效果滿意度比較[n(%)]

3 討 論

膽石癥屬于肝膽疾病中的良性病變，結石形成的原因眾多，與多種復雜因素均有一定關系，任何可以引起膽固醇和膽汁酸比例改變和膽汁淤積的因素，均可以導致結石產生，比如遺傳因素、飲食因素、疾病因素、環境因素等[8-9]。膽石癥在肝膽外科屬于常見病和多發病，近年來，隨著我國人民生活方式和飲食結構大幅度改變，各類消化道疾病發病率均呈上升趨勢，膽囊結石合并膽管結石的數量逐年上升[10]，該疾病如果不及時治療，則可能引發一系列嚴重并發癥。傳統開腹手術切口很長，手術失血量大，過度創傷使患者恢復速度減慢，隨之而來的諸多并發癥也會使患者治療滿意度下降[11]。隨著醫學科技的發展，各種腔鏡介導下的微創手術技術被引入到膽石癥的治療過程中，使對該疾病的治療技術有了飛速發展。隨著腔鏡設備的不斷改進和發展，利用腹腔鏡進行膽總管探查取石的技術已經成為針對該疾病進行治療的主流技術之一[12]。本研究通過對兩種技術的手術效果進行全面比較，對腹腔鏡微創手術的優勢進行了驗證。

本研究通過對兩種手術方法圍術期指標進行觀察，結果顯示，利用腹腔鏡進行手術的方法，患者失血量、手術后排氣時間、住院時間和住院費用等均優于傳統開腹手術方法，其主要原因是利用腹腔鏡介導的微創手術，在手術過程中不會因為大幅度腹腔內操作對腹腔內的其他器官造成損害，對胃腸道刺激比較少，所以患者在完成手術后恢復速度較快，疼痛程度較輕，排氣時間較短。但是腹腔鏡手術技術被引入的時間尚短，而且需要在肉眼無法直視下進行操作，所以不僅對醫療設備的要求較高，而且對操作醫生的技術要求也較高，所以從研究數據結果看，腹腔鏡手術組平均手術用時比開腹手術組要長，但是隨著微創技術的飛速發展和醫生技術水平的提高，縮短手術時間也是一個可以期盼的目標。

本研究結果顯示，兩組患者結石清除率差異無統計學意義，導致該結果的主要原因如下：傳統開腹手術方法手術視野清晰，操作方便，對于結石的清除率較高，而利用腹腔鏡的方法，雖然無法達到與開腹一樣的手術視野和足夠的操作空間，但是在劍突右下方建立穿刺孔，可以有效縮短和操作部位之間的距離，并且還能保證穿刺腔鏡進入腹腔后與膽管垂直的角度，使操作比較方便。并且在手術過程中需要離斷膽囊動脈，然后對膽總管施行夾閉，這種操作客觀上實現了對膽總管的牽拉，使膽囊內的小結石進入膽管的風險下降，這也避免了在手術后出現結石殘留。所以兩種方法在結石清除率方面各有優勢，結果差異并不明顯。

隨著時代的發展，外科手術的目的已經不僅僅局限在對疾病的處理、傷口的愈合及功能的恢復，現在對于人體正常組織生理干擾的弱化和特殊時期下心理的穩定，已經成為醫生和患者均關注的焦點問題[13]。時代在進步，醫學技術和患者意識也都在進步，人們所關心的健康，不僅僅為身體和生理的完好狀態，還要包括心理健康與社會適應的能力[14]。利用腹腔鏡進行的手術，切口變小，最大的弧形切口會隱藏在肚臍，在愈合之后可以達到幾乎無痕的效果，這不僅具有生理意義，使恢復速度加快，而且從患者心理上避免了由于切口瘢痕而產生的自卑情緒[15]。本研究利用胃腸道生活質量評分對兩組患者進行了術后生活質量的跟蹤調查，調查方式涵蓋了電話回訪、問卷郵寄、復診等，結果表明，在手術后2周，由于手術所造成的創傷，兩組患者評分均出現了一定的下降，但是對照組下降幅度更大，說明腹腔鏡手術造成的短期創傷程度較低，在手術后的4、8周2個時間點，兩組患者分數均呈回升趨勢，觀察組患者分數均明顯高于對照組，但到手術后12周，兩組患者評分不僅均恢復到了健康人的水平，而且差異無統計學意義。由此說明，在遠期效應上，兩種手術方法對患者的生活質量并未產生明顯差異。另外，在患者滿意度和兩種手術方法并發癥方面，觀察組患者也優于對照組。以上結果均提示，腹腔鏡膽囊切除術與膽道探查術聯合應用的安全性與有效性非常良好。但是通過作者在實際操作中積累的經驗，利用腹腔鏡手術方式時應注意如下幾個問題：(1)在切開膽總管時，要控制好切口長度，在能夠清除結石的前提下，應盡量降低切口長度，這樣可以減少膽總管縫合與固定T管的難度；(2)清除結石的操作必須在膽管鏡下進行，在手術過程中可以以比較輕的力度按壓膽管外壁，這樣有利于提高結石清除率。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術聯合膽道探查術用于膽囊結石合并膽總管結石，可以改善患者的治療效果，提高患者近期生活質量和滿意度，降低并發癥發生率，值得在臨床推廣應用。

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