圍術期護理干預在預防小兒腎積水術后并發(fā)癥中的作用

熊瓊珍

(四川大學華西醫(yī)院第二綜合病房,成都 610041)

小兒腎積水在臨床較為常見，主要是由于小兒先天性泌尿系統(tǒng)畸形，多數為先天性輸尿管腎盂連接發(fā)生梗阻所致[1]，主要臨床表現為尿潴留，另外患兒發(fā)病部位的不同往往也會出現不同的臨床表現，一般會存在腰部脹痛并伴有表皮包塊，嚴重者還會出現高熱寒戰(zhàn)，膿血癥，尿常規(guī)異常，更有甚者會出現腎功能不全、尿毒癥等表現[2]。臨床上以男孩較為多見，對該病早發(fā)現早治療是改善預后的關鍵所在[3]。目前臨床上的首選治療措施是手術治療[3]，但鑒于小兒是特殊人群，年齡小，術后病情變化快，手術后自身抵抗力較弱，護理不當往往會出現各種并發(fā)癥，嚴重影響患兒機體功能的恢復，影響術后康復[4]。因此，圍術期給予及時對癥治療和護理尤為重要。本文回顧性分析96例腎積水患兒的圍術期護理干預對預防術后并發(fā)癥的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年3月至2016年3月在本院治療的腎積水患兒96例，按圍術期護理方法不同分為觀察組和對照組，每組各48例。觀察組男36例，女12例;年齡7 d至13歲，平均(3.8±0.6)歲。對照組男38例，女10例;年齡10 d至15歲，平均(4.0±0.8)歲。96例患兒中新生兒2例，1歲以下22例，1～3歲34例，3歲以上38例;其中病變在右側42例，左側46例，雙側發(fā)病8例。就診原因：產前常規(guī)產前檢查診斷為腎積水20例，產后常規(guī)新生兒查體發(fā)現38例，因發(fā)現血尿就診8例，因腰腹部疼痛就診21例，因尿路感染引起發(fā)熱就診9例，因其他疾病就診發(fā)現11例。所選患兒除8例行患側腎切除、6例行腎造瘺術外，其余患兒均行離斷式腎盂輸尿管成形術，術后為患兒留置腎盂造瘺管、輸尿管支架管及腎周引流管。排除其他干擾因素。

1.2護理方法

1.2.1對照組 對照組患兒給予一般常規(guī)護理干預，持續(xù)監(jiān)測病情并遵醫(yī)囑做好針對性護理干預，發(fā)現異常情況及時報告醫(yī)生給予對癥處理。

1.2.2觀察組 觀察組在對照組基礎上給予系統(tǒng)完善的綜合護理。(1)制訂護理方案：通過對臨床工作中的成功案例進行分析，總結護理經驗，集體討論制訂系統(tǒng)的護理方案，針對不同患者制訂相應的個性化護理方案。(2)術前護理:①心理護理，術前做好與患兒及家屬的溝通交流，針對不同年齡患兒采取不同的溝通交流方式，對于可進行語言交流的患兒要用和藹的態(tài)度、親切的語言進行鼓勵贊揚，做好心理疏導，提高其依從性。另外可通過手勢、表情、撫摸、擁抱等肢體語言與患兒進行情感交流，逐漸取得患兒的信任，使其盡快適應醫(yī)院環(huán)境，消除其戒備、恐懼心理。對于年齡較小的嬰幼兒，要積極做好與其父母等家屬的交流、溝通，耐心細致地向家屬講解疾病的相關知識，介紹一些成功的案例，最大限度獲得家屬的信任和配合，提高他們面對疾病的信心，緩解其緊張情緒。②術前檢查，患兒入院后指導患兒家屬協(xié)助患兒做好入院常規(guī)檢查(血常規(guī)、血生化、凝血功能、肝腎功能及心電圖等)，術前24 h內行碘過敏試驗、抗菌藥物過敏試驗；協(xié)助患兒做好清腸工作,為術前靜脈腎盂造影等影像學檢查做好準備，術前做好禁食指導(一般為術前6～8 h禁止一切經口的飲水、食物、藥物)，對于年齡偏小不能耐受長時間饑餓的患兒遵醫(yī)囑進行補液，以防止低血糖發(fā)生。③術前準備,術前指導患兒飲食工作，避免其受涼感冒，同時做好術區(qū)備皮工作，術前1 d為患兒洗澡，保持皮膚清潔，同時，備好術后監(jiān)護設施。(3)術中護理：手術室對于患兒而言是一個完全陌生的環(huán)境，沒有父母的陪伴不免會產生孤獨、緊張、恐懼的心理，此時，術前護士隨訪時應與患兒建立感情交流，取得患兒的信任顯得尤為重要。護士可以與患兒進行交流溝通，適當鼓勵，轉移其注意力，逐漸消除其恐懼和緊張情緒，減輕其心理壓力，引導患兒積極配合術前的麻醉誘導工作。建立靜脈通道，術中積極協(xié)助麻醉醫(yī)生做好麻醉工作，準確記錄患兒術中的出入量。(4)術后護理：①一般護理，全身麻醉后為患兒取去枕仰臥位，頭偏向一側，以防患兒因胃腸道反應引起嘔吐而窒息；保持呼吸道通暢，給予患兒鼻氧管吸氧持續(xù)6 h，密切觀察患兒意識、口唇及血氧飽和度情況，防止出現缺氧。持續(xù)心電監(jiān)護6 h,密切觀察患兒生命體征變化，保證呼吸、循環(huán)暢通，若出現血壓升高、血氧飽和度下降、心率及脈搏加快、大汗淋漓、口唇發(fā)紺、意識模糊等異常情況要及時遵醫(yī)囑對癥處理。對于全身麻醉未完全清醒并煩躁哭鬧的患兒，應指導患兒家屬水平橫抱安撫患兒，動作輕柔，避免刀口牽拉。②疼痛護理，麻醉效果過后，患兒逐漸清醒，慢慢會出現疼痛的感覺，此時護理人員可采用移情法，通過與患兒增加語言及肢體溝通，同時借用兒童喜歡的動畫片、故事書等分散其對于疼痛的關注度，減輕患兒對于疼痛的感覺。另外，護理人員要以母親的心態(tài)，以親切和藹的語言安撫患兒，給予鼓勵，正面引導，消除其緊張情緒，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。而且護理工作要做到合理規(guī)劃、集中進行，盡可能少搬動患兒，避免引起疼痛，促進傷口愈合。如果患兒實在無法忍受可酌情遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。③引流管護理，腎積水手術一般術后都會留置各種引流管。患兒年幼，認知和配合能力差，因此，術后引流管的護理就更為重要。術后患兒送回病房后一定要妥善固定并詳細標記各種管道以利于區(qū)分，對于患兒陪護人員要做好溝通，向家屬說明各種管道的作用及重要性，使家屬積極配合做好各種引流管的護理工作，適當限制患兒術后的肢體活動，以防出現管道受壓、折疊甚至脫出。不同的引流管也需要做好相應的護理工作，對于腎周引流管與支架管要密切注意傷口滲血、滲液有沒有滲透敷料，如有滲透應立即更換敷料。引流管的固定一定要牢靠，避免牽拉引流管以防導致管道脫出或刺激引起患兒疼痛。為保證引流順暢，免于擠壓、折疊，最好為患兒行支架支撐棉被，這樣也有利于傷口愈合和隨時觀察，對于引流管引流液體的顏色、性狀及引流量一定要密切注意，如有異常及時通知主管醫(yī)生，保證引流管通暢，如出現引流受阻應及時處理。每天定時記錄引流量，更換引流袋，更換時注意無菌原則，引流袋要保持低位引流，避免逆流感染，對于家屬的疑問及時解答，對于引流目的、引流液的顏色做好解釋，消除家屬的緊張情緒，充分獲得家屬的配合。對于腎造瘺管一般放在外面，首先要保證腎造瘺管的位置固定牢靠，避免因活動不當被牽拉出腎臟外，每天定時查看腎造瘺管有無繼發(fā)性出血、感染等并發(fā)癥。導尿管的護理，手術前根據患兒年齡、體型大小選擇合適的導尿管，為患兒行導尿術以避免術后患兒出現排尿困難，導致尿潴留，保證患兒尿道通暢，手術后每天做好患兒會陰部護理，尿道口常規(guī)消毒，嚴密觀察導尿管的通暢程度及引流尿液的顏色、性狀及引流量，如果發(fā)現尿液中出現沉淀、結晶及懸濁物，要鼓勵患兒適當多飲水。同時也可遵醫(yī)囑增加輸液量，進而增加排尿量，起到膀胱內沖洗的作用，必要時可行膀胱沖洗，以避免發(fā)生尿道感染。④心理護理，手術前談話提前通知患兒家屬，患兒全身麻醉術后蘇醒過程可能會有煩躁、哭鬧等不良反應，是正常現象，術前加強對患兒及家屬進行知識宣教，提高其對自身疾病的認識，術后指導家長正確處理患兒的煩躁情緒，緩解家屬的緊張情緒，對于因疼痛而焦躁不安的患兒可遵醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)靜止痛藥物。同時與患兒加強溝通，耐心交流，加強鼓勵，通過故事、動畫、音樂等轉移患兒注意力，積極引導其配合治療。⑤飲食護理，由于術中麻醉對胃腸道的刺激，加之術后疼痛及長時間臥床不動等因素會導致機體胃腸道功能受損，所以術后當天患兒應禁食，通過補液來緩解患兒饑餓感，術后1 d根據患兒實際情況可進食米湯、牛奶等流質食物，術后3 d可逐漸過渡為半流質飲食，術后1周患兒正常排氣排便后可行正常清淡飲食。指導患兒多進食水果蔬菜，多飲水，每天保證1 500 mL的飲水量以便保持消化道通暢，減少便秘發(fā)生。⑥出院后康復指導，患兒出院后飲食上要注意多進食高蛋白食物，同時應加強水的攝入量，確保營養(yǎng)、水分充足；患兒出院后要有人密切陪護，3個月內避免進行劇烈活動，以防傷口裂開；保持會陰清潔干燥，以防泌尿系感染，多飲水增加排尿量，可有效預防結石及尿路感染；出院后定期門診復查尿常規(guī)及泌尿系統(tǒng)彩超，必要時可行靜脈腎盂造影，以了解腎積水的變化并排除吻合口狹窄等并發(fā)癥。

1.3觀察指標 比較兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率及臨床護理滿意度，評價護理干預效果，護理總滿意度=(十分滿意+滿意+基本滿意)/總例數×100%。并發(fā)癥包括：疼痛、感染、便秘、尿瘺、出血及腎撕裂等。

1.4療效判定標準 (1)顯效:臨床癥狀和體征完全消失，B超檢查引起積水的病變消失，實驗室檢查腎功能恢復正常;(2)有效:臨床癥狀體征有所好轉，腎積水消失，B超檢查引起積水的病變明顯減少，腎功能逐漸好轉;(3)無效:臨床癥狀和體征無變化甚至惡化，腎功能無改善[5]。總有效率=顯效率+有效率。

1.5統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對數據進行分析，計數資料以例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1兩組患兒并發(fā)癥比較 見表1。觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率為14.58%，對照組為37.50%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.063 2,P<0.05)。

2.2兩組患兒護理滿意度比較 見表2。觀察組患兒護理滿意度為95.83%，對照組為77.08%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3兩組患兒臨床效果比較 見表3。觀察組患兒總有效率為91.67%，對照組為70.83%，兩組比較觀察組患兒總有效率更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患兒并發(fā)癥比較[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

表2 兩組患兒護理滿意度比較[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

表3 兩組患兒臨床效果比較[n(%)]

3 討 論

腎積水最常見于先天性輸尿管梗阻，男性多于女性，目前臨床上最主要的手術方式是離斷式腎盂輸尿管成形術[6]。目前,隨著醫(yī)療診斷水平的提高和患兒家屬健康意識的提升，疾病的診斷年齡越來越小。同時，隨著醫(yī)療水平的提高，使腎積水患兒在嬰幼兒期就可進行手術治療[7]。

鑒于治療措施及預后處理等引流原因，患兒手術后往往會留置較多引流管，手術后患兒引流管的護理是減輕患兒痛苦及完善術后康復的重要環(huán)節(jié)[8]。本文通過對患兒圍術期的護理干預分析，以對疼痛、感染等常見并發(fā)癥的發(fā)生率及手術后患者病情恢復和患者及家屬的護理滿意度為主要研究內容，探討圍術期護理干預的臨床療效和有價值的護理干預措施。為減少甚至避免這些并發(fā)癥發(fā)生，要求護理工作在執(zhí)行操作時動作一定要輕柔，嚴守無菌操作原則[9]，定期及時更換引流袋，并保持低位引流以防反流引發(fā)感染。此次對照分析中觀察組感染1例，占2.08%，而對照組有3例，占6.25%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究通過醫(yī)務人員對患兒心理的調節(jié)，通過鼓勵引導措施充分激發(fā)患兒的自信心，加強患兒自主配合的意愿，積極引導患兒按照正確的護理措施加強對自身引流管的保護。同時提醒家屬加強對患兒引流管的保護，使引流管脫落的概率降到最低。本研究中，觀察組患兒均未出現尿瘺及腎撕裂現象，對照組有2例尿瘺患兒，占4.16%，出血及腎撕裂的發(fā)生與手術過程中醫(yī)生的技術及保護意識有關，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患兒總并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組為14.58%，低于對照組的37.50%，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

腎積水手術的順利完成既與患兒的病情和醫(yī)生的手術技巧有關，還與臨床圍術期周密的護理計劃、嚴格的護理實施方案密切相關[10]。本研究對觀察組患兒圍術期給予綜合護理干預，從心理上消除患兒及家屬的緊張焦慮情緒，手術前詳細向患兒及家屬完整介紹整個病情并說明具體的治療措施及可能出現的病情變化和相應處理措施，讓家長在了解整個病情治療過程后積極引導患兒，向患兒傳遞有利于病情康復的信息，讓患兒從身心2個方面達到最好的手術狀態(tài)，以便提高手術的成功率[11]。手術前積極配合醫(yī)生做好術前禁食期間的補液治療，以及完善造影檢查的準備工作[12]。通過實施有效的護理方案，本研究中觀察組總有效率達91.67%，對照組為70.83%，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組臨床護理總滿意度為95.83%，對照組為77.08%，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

總之，對于小兒腎積水治療的關鍵在于早發(fā)現、早診斷、早治療，而完善、系統(tǒng)的綜合護理干預可有效減輕患兒術后的痛苦，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，消除患兒及家屬的緊張、焦慮和恐懼心理，提升護理滿意度，促進疾病的預后，具有明顯臨床療效，明顯縮短了治療時間，可進一步在臨床推廣應用。

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