鎖定鋼板與彈性髓內釘對橈神經損傷性肱骨骨折臨床療效比較研究*

余德濤，王 雷，邢幀全

(海南省三亞市人民醫院脊柱關節外科 572500)

肱骨骨折是以兒童為好發人群的常見骨折，相關數據指出，肱骨骨折占兒童全身骨折的27%左右[1]。導致肱骨骨折發生的最常見原因是間接暴力或扭轉暴力等外傷[2]。肱骨解剖結構相對于其他長骨較為特殊，尤其是肱骨中下段，在受外力撞擊或扭轉時所產生的骨折情況較為多樣化，且骨折線多累及肱骨干骺端，給治療帶來較大困難[3]。有研究指出，肱骨骨折的常見并發癥為橈神經損傷，橈神經損傷占所有肱骨骨折的20%，而導致這一現象的主要原因與肱骨解剖結構及其周圍神經、血管分布有關[4-5]。在肱骨前側和前內側分別有肌皮神經和正中神經、尺神經通過，且同時伴行有肱動脈和肱靜脈2條重要血管，在肱骨最易發生骨折的中下段后側，有橈神經通過經肱骨外側肌間隔行走于肱骨干下1/3外側，因此，當最易骨折的肱骨干中下段骨折時，極易損傷在此處行走的橈神經。鎖定鋼板與彈性髓內釘是兩種臨床較常用于治療肱骨骨折的手術切開復位內固定治療方法，但其對橈神經損傷性肱骨骨折的臨床療效孰優孰劣卻少見報道。因此，本研究通過比較應用鎖定鋼板和彈性髓內釘固定治療橈神經損傷性肱骨骨折，探討其臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月至2016年1月本院骨科收治的86例肱骨骨折合并橈神經損傷患者為研究對象，其中男53例，女33例；年齡18～65歲，平均(39.74±5.88)歲。按隨機數字表法分為試驗組和對照組，試驗組43例，男26例，女17例；平均年齡(40.52±6.74)歲；車禍傷19例，高空跌落傷8例，摔傷8例，砸傷5例，重物壓傷1例，毆打所致2例；骨折類型：橫形骨折10例，斜形骨折21例，螺旋形骨折12例；橈神經損傷情況：橈神經完全斷裂10例，其中5例為撕脫傷，橈神經不完全斷裂8例，橈神經并未斷裂，但因肱骨骨折等原因導致充血、水腫25例。對照組43例，男27例，女16例；平均年齡(38.95±5.17)歲；車禍傷19例，高空跌落傷9例，摔傷7例，砸傷5例，重物壓傷1例，毆打所致2例；骨折類型：橫形骨折11例，斜形骨折20例，螺旋形骨折12例；橈神經損傷情況：橈神經完全斷裂8例，其中有3例為撕脫傷，橈神經不完全斷裂8例，橈神經并未斷裂，但因肱骨骨折等原因導致充血、水腫者27例。兩組患者年齡、性別、肱骨骨折原因、骨折類型、橈神經損傷等臨床資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2診斷標準 參照2013年第8版《外科學》中關于肱骨骨折的診斷標準而擬定。主要包括：(1)有明確的外傷史；(2)患側上臂有疼痛、腫脹等癥狀，以及活動受限；(3)查體可見患肢有不同程度短縮、外旋、內收等畸形；(4)X線片、CT三維重建等輔助檢查可明確骨折部位、程度等情況；(5)患者有抬腕無力、腕不能伸、拇指不能外展或屈伸，腕背及手背部感覺障礙等橈神經損傷癥狀。

1.3納入標準 (1)納入患者均滿足西醫診斷標準；(2)年齡18～65歲；(3)均為新鮮骨折；(4)患者同意參與本研究，并簽署知情同意書。

1.4排除標準 (1)不符合診斷標準和納入標準者；(2)患者因外傷所致病情較重，伴有其他部位骨折或臟器破裂出血需緊急搶救；(3)患者傷后并發嚴重感染，病情危重；(4)病理性骨折；(5)患者同時患有乙肝、艾滋病等傳染性較強的疾病。

1.5方法

1.5.1對照組 對照組予鎖定加壓鋼板內固定治療。麻醉方式為臂叢神經阻滯麻醉，患者取平臥位，并予臨床常規消毒、鋪巾。在患側上臂外側采取弧形切口切入，并在肌間隙逐層進入，保護橈神經，在盡可能少剝離骨膜的情況下先暴露肱骨骨折端，清理凝集的血塊并進行復位。復位成功后，根據患者骨折類型和程度選擇合適的加壓鋼板，分別在骨折的遠近兩端鉆孔后，攻絲，擰入皮質骨螺釘并固定，確定骨折復位良好固定其他螺釘，用生理鹽水沖洗切口，并留置引流管、逐層縫合傷口。術后予以肘托固定，保持患側肢體于肘關節屈曲90°固定3～4周，在3～4周拆除固定后即可在康復醫師監護下進行適當的肘關節功能鍛煉。

1.5.2試驗組 試驗組予彈性髓內釘固定治療。麻醉方式采用與對照組相同的臂叢神經阻滯麻醉，患者取平臥位，常規消毒、鋪巾。首先在C形臂X線機透視下將患者肱骨進行手法閉合復位。將彈性髓內釘預彎，將預彎的彈性髓內釘的弧高保持在肱骨干髓腔直徑的3倍左右，并根據患者肱骨骨折線位置確定穿釘方法。(1)骨折線近端者，采用逆行穿釘，具體操作方法：選取患側肱骨外髁的最高點上1.5 cm高度作為手術進針點，建立1.0 cm長度切口，并在與肱骨縱軸呈45°角建立骨性隧道，在隧道內置入預彎好的彈性髓內釘，保持肱骨良好的復位狀態，將彈性骨髓內釘繼續進釘至受到較大阻力，并在前一進釘點的偏上1.0 cm、偏內0.5 cm處重新建立第2條長1.0 cm的手術切口，并置入第2枚彈性髓內釘。依次進行，直至彈性髓內釘的釘頭貼近骨皮質，最后剪斷、折彎釘尾，并留于皮下。(2)骨折線偏遠端者，采用順行穿釘，具體操作方法：選取肱骨近端外側，與三角肌止點等高處作為手術進釘點，打入第1枚提前預彎的彈性髓內釘，在前一個進釘點前1.0 cm、上1.0 cm位置置入第2枚彈性髓內釘，其余操作方法與逆行穿釘相同。用生理鹽水沖洗切口，并留置引流管、逐層縫合傷口。在術后予以肘托固定，保持患側肢體于肘關節屈曲90°位固定3～4周，在3～4周拆除固定后即可在康復醫師監護下進行適當的肘關節功能鍛煉。橈神經檢查：手術前先評估橈神經損傷情況，有損傷的患者進行肌電圖檢查，如果是橈神經完全斷裂的患者，則在手術中探查橈神經，行骨折復位內固定，屈肘位，整理神經末端，如神經斷端挫傷嚴重則部分切除，參考營養血管位置，用無損傷縫線縫合神經外膜端口[6]；如果是橈神經不完全斷裂者，修整斷端，行神經外膜部分縫合修復術；如果是橈神經不完全損傷的患者，則給予保守治療，如神經腫脹嚴重或神經膜內淤血者，可切開神經外膜減壓，局部應用少量激素以緩解神經水腫。根據骨折部位確定術中是否需要顯露橈神經。

1.6觀察指標及檢測方法

1.6.1手術情況、瘢痕長度、住院時間和骨折愈合時間 記錄兩組患者手術時間和手術中出血量，術中出血以吸引器吸引并進行評估術中出血量；記錄兩組患者瘢痕長度、住院時間。骨折愈合評定方法：患者查X線片，肱骨骨折處的骨折線模糊，并在骨折端有連續骨痂通過。

1.6.2肩、肘功能評分 在手術前和手術后3個月時分別對患者肩關節、肘關節功能和橈神經恢復情況進行評定。肩關節功能評定采用Constant評分系統[7]進行評定，總分100分，評分越高說明肩關節功能恢復越好；肘關節功能評定采用Mayo評分系統[8]進行評定，總分100分，評分越高說明肘關節功能恢復越好；橈神經恢復情況采用“橈神經修復后功能評定試用標準”[9]，包括伸腕、肌力、拇指和伸指4個方面，有1～4分4個分數位，優>12～16分，良>8～12分，可4～8分，差4分以下，并行肌電圖檢查。

1.7臨床療效評價 參考唐建立等[10]研究結果對療效進行評定：(1)痊愈，X線片顯示肱骨骨折線模糊，并在骨折端可見連續骨痂通過，且患側肢體能夠自主活動，肩關節和肘關節活動功能均恢復至正常，患側局部無痛感；(2)X線片顯示肱骨可見骨折線，但在肱骨骨折端有連續骨痂形成，患肢可自主活動，有輕度疼痛；肱骨可見骨折線較前無明顯變化，未見骨痂形成；(3)總優良率=(優+良+可)/總例數×100%。

1.8并發癥情況 圍術期期間嚴格觀察記錄患者有無感染、內固定斷裂、骨折畸形愈合等并發癥發生情況，并及時給予對癥處理。

2 結 果

2.1兩組患者手術情況、瘢痕長度、住院時間和骨折愈合時間比較 見表1。試驗組患者手術時間、術中出血量、瘢痕長度及住院時間明顯少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組患者骨折愈合時間差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2兩組患者手術前和手術后3個月肩、肘功能評分比較 兩組患者手術前肘關節功能評分和肩關節功能評分差異無統計學意義(P>0.05)，基線可比。手術后3個月，兩組患者Constant評分和Mayo評分較手術前明顯升高，差異均有統計學意義(P<0.05)；但手術后3個月兩組之間Constant評分和Mayo評分差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。兩組患者的伸腕功能均已恢復，69例伸拇、伸指功能恢復，對照組中有3例伸拇功能障礙，2例伸拇、伸指功能障礙，試驗組中有1例拇功能障礙，1例伸拇、伸指功能障礙。69例肌電圖檢查結果顯示神經再生電位已達腕部，按照中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定使用標準評定，兩組患者橈神經損傷恢復情況差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表1 兩組患者手術情況、瘢痕長度、住院時間和骨折愈合時間比較

注：與對照組比較,#P<0.05

表2 兩組患者手術前和手術后3個月肩、肘功能評分比較分)

注：與同組手術前比較，*P<0.05

表3 兩組患者手術前和手術后3個月橈神經損傷恢復情況比較[n(%)]

2.3兩組患者臨床療效評價 見表4。經手術治療后，試驗組患者總有效率高于對照組，無效率低于對照組，但兩組總有效率和無效率之間差異并無統計學意義(P>0.05)。

表4 兩組患者臨床療效評價[n(%)]

2.4兩組患者并發癥發生情況比較 見表5。治療期間，試驗組患者并發癥總發生率雖低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。

表5 兩組患者并發發生情況比較[n(%)]

3 討 論

橈神經的解剖位置較為特殊，是臂叢的最大分支，位于肱骨內側、肱動脈后側，橈神經后則是三頭肌長頭的前面，在上臂中下1/3處的橈神經溝內，在上臂外側位置表淺，因此，一旦肱骨骨折極易造成橈神經損傷[11]。另外，當肱骨發生骨折時，銳利的骨折斷端多對橈神經產生壓迫、切割而損傷，或骨折后的救治、搬運，造成對橈神經的人為牽拉或嵌夾而損傷，開放性移位嚴重者并發橈神經損傷率高達23%[12]。有研究指出，肱骨骨折后采取保守治療骨折愈合率高達90%，但由于保守治療難以維持長時間穩定的固定，以及恢復功能鍛煉的時間相對較長而逐漸不再被臨床選擇應用。鎖定加壓鋼板內固定治療和彈性髓內釘固定治療是臨床用于治療肱骨骨折的常用術式，其各有優點，但其對橈神經損傷性肱骨骨折的臨床療效比較卻少見報道。因此，本研究通過比較應用鎖定加壓鋼板內固定治療和彈性髓內釘固定治療橈神經損傷性肱骨骨折，并通過比較其手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、肩和肘關節恢復情況，探究其臨床療效。

肱骨骨折的手術治療主要通過內固定以對抗骨折后的旋轉應力。對照組患者應用的鎖定加壓鋼板，通過鎖定加壓鋼板可以將打入的釘與鋼板鎖定，并提供了一個較為強大的固定力，從而起到較好的抗旋轉能力[13]。近年來，隨著骨外科手術技術的發展，彈性髓內釘內固定逐漸應用于臨床。彈性髓內釘內固定治療肱骨骨折的優點在于其材質為鈦合金，較其他鋼板具有更高的彈性和更低的彈性模量，通過預彎的彈性髓內釘與髓腔壁之間的彈力對肱骨骨折起固定作用，相對于傳統加壓鋼板固定更符合骨折生物固定理念。且本研究選取橈神經損傷性肱骨骨折患者，彈性髓內釘的進釘點位于肘部或肩部，在避免暴露橈神經的條件下，亦可完成骨折的固定，避免了對橈神經造成進一步損傷[14]。

本研究結果顯示，試驗組患者手術時間、術中出血量、瘢痕長度及住院時間明顯少于對照組，其原因可能與試驗組應用彈性髓內釘內固定治療有關。彈性髓內釘內固定治療相對于傳統鎖定加壓鋼板內固定治療，具有手術切口小的優點，在C形臂X線機透視下將患者肱骨進行手法閉合復位，避免了對骨膜的損傷和橈神經的暴露，因此引發的創傷性相對較小，對肩關節及血管周圍軟組織帶來的損傷小。因此，試驗組患者手術時間、術中出血量及瘢痕長度等小于對照組。兩組患者手術后3個月時肩、肘關節功能評分較手術前均有明顯升高，橈神經損傷恢復情況較好，對照組與試驗組總優良率分別為88.37%、95.35%，說明兩種手術方式對橈神經損傷性肱骨骨折患者的肩、肘功能恢復均有較好療效，雖然兩組之間比較差異并無統計學意義(P>0.05)，但試驗組患者總有效率高于對照組，其原因可能受樣本量限制，尚需進行大樣本統計分析，以明確兩組患者在大樣本時其臨床療效差異是否有統計學意義。

綜上所述，本研究通過對86例橈神經損傷性肱骨骨折患者手術時間、術中出血量及肩、肘關節功能評分等比較分析，證實彈性髓內釘固定與鎖定加壓鋼板固定比較，能有效縮短橈神經損傷性肱骨骨折患者的手術時間和瘢痕長度，減少術中出血量，且具有與鎖定加壓鋼板固定術相當的良好療效和低并發癥發生率。

[1]何暉，黎旭軍，黃健林，等．兒童肱骨髁上骨折手術入路臨床進展[J]．中國中醫骨傷科雜志，2013，21(11)：73-74．

[2]朱昌榮．肱骨中下段骨折的研究進展[J]．臨床骨科雜志，2012，15(5)：573-576．

[3]付中國，徐春歸，蘆浩，等．累及干骺端及肱骨干的肱骨近端骨折的手術治療[J]．北京大學學報(醫學版)，2012，44(6)：887-890．

[4]馬麗杰，田潔，羅云紹．肱骨骨折伴橈神經損傷的手術治療[J]．中國實用神經疾病雜志，2010，13(13)：86-88．

[5]金德富，申運山，朱雁，等．肱骨髁上骨折3種手術方法的療效評價[J]．中國骨傷，2009，22(2)：104-105．

[6]陳平民，馬彪，鄧葉虎.肱骨骨折合并橈神經損傷44例的治療體會[J].醫學臨床研究，2008，2(4)：739-740.

[7]白露，王天兵，張培訓，等．三種評分系統對肱骨近端骨折患者術后功能評價作用的多中心回顧研究[J]．中華外科雜志，2012，50(4)：318-322．

[8]張殿英，王艷華，王天兵，等．肘關節術后6種不同功能評分標準的比較[J]．中華手外科雜志，2008，24(4)：243-246．

[9]潘達德，顧玉東，侍德，等.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志，2000,16(3)：130-135.

[10]唐建立，龔禮儒，歐陽運隆．鎖定鋼板內固定與彈性髓內釘在肱骨骨折治療中的比較[J]．醫學理論與實踐，2016，29(15)：1993-1996．

[11]單建林，姜恒，高維濤．肱三頭肌的解剖特點及其在臂后中部橈神經顯露中的意義[J]．中國臨床解剖學雜志，2010，28(5)：493-495．

[12]李亢，姚忠軍，詹祖峰．肱骨骨折并橈神經損傷臨床分析[J]．鄖陽醫學院學報，2006，25(4)：236．

[13]孫翔，闞世廉，袁天祥．鎖定加壓鋼板置入內固定治療脛骨骨折的力學分析[J]．中國組織工程研究，2013，17(4)：728-735．

[14]曹進，胡珊珊，鄭華江，等．閉合復位彈性髓內釘內固定與切開復位鎖定加壓鋼板內固定治療青少年肱骨干骨折的療效比較[J]．中醫正骨，2015，27(1)：9-12．