骨水泥椎弓根釘治療老年腰椎滑脫癥臨床療效觀察

夏 斌，衛建民，王小明，陳廣儒，鄭文杰

(1.寶雞市中醫醫院脊柱骨病二科，陜西寶雞 721000；2.中國人民解放軍陸軍軍醫大學第二附屬醫院骨科 400037)

在老年腰腿退行性變患者中，腰椎滑脫癥是一種常見病癥，當腰椎椎管狹窄時，可致患者發生下肢放射性疼痛或頑固性下腰痛等神經壓迫現象，對其生活質量造成影響，給予常規保守治療往往效果不盡如人意，需采取手術進行徹底減壓[1-2]。對于腰椎滑脫癥的手術治療目的主要是進行神經減壓，維持脊柱穩定，其中以椎弓根內固定術進行固定、復位，再聯合后外側融合術的手術方式應用最為廣泛，但由于此類患者多伴有嚴重的骨質疏松、椎間隙狹窄等現象，常規釘棒系統復位效果較差，術后椎體融合率較低，對手術效果造成影響[3-4]。隨著醫療技術的不斷發展，提出骨水泥椎弓根釘的內固定治療方式具有增加螺釘穩定強度，有效保持脊柱穩定的效果，已逐漸在臨床上得以應用[5-6]。本研究旨在探討骨水泥椎弓根釘在老年腰椎滑脫癥中的治療優勢，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年9月至2015年9月寶雞市中醫醫院接診的90例老年腰椎滑脫癥患者作為研究對象。臨床表現均為頑固性下腰部疼痛或下肢疼痛，部分患者存在腰部活動受限，進行屈曲活動時癥狀明顯加重；經CT和MRI檢查結果顯示椎管狹窄和神經根受壓，經過半年以上保守治療后臨床癥狀未得到緩解；所有患者均同意此次研究并完成隨訪。按照隨機數字表法將90例患者分為兩組，觀察組45例，男25例，女20例；年齡62～78歲，平均(70.14±1.75)歲；病程8～52個月，平均(31.14±6.43)個月；滑脫節段，L33例，L427例，L512例，L3,41例，L4,52例。對照組45例，男26例，女19例；年齡61～77歲，平均(70.18±1.73)歲；病程9～53個月，平均(31.18±6.40)個月；滑脫節段，L32例，L426例，L513例，L3,42例，L4,52例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1觀察組 采取俯臥位，在后正中處取縱行切口，將固定節段的椎板和關節突關節顯露后，由關節突人字嵴定點開路，放置導針，在C型臂X線機透視下確認在椎弓根內。攻絲，再對釘道四壁和前方進行檢查，確認均為骨質，置入注射推桿，將低黏度的2.4 mL骨水泥注入，在推桿取出后，立即測量椎弓根釘置入；置入所有螺釘后，進行常規椎管、神經根管減壓，切除椎間盤，松解椎間隙等；滑脫滿意復位固定后，椎間植骨，并放置融合器；再次在透視下確認滑脫椎體成功復位，椎間融合器位置滿意。

1.2.2對照組 進行常規椎弓根內固定術及后外側融合術。

1.3觀察指標 (1)手術時間、術中出血量及住院時間；(2)于術前、術后3個月評價視覺模擬評分(VAS)[7]及Oswestry功能障礙指數(ODI)[8]，VAS得分越高,疼痛感越嚴重，ODI得分越高，功能障礙越嚴重；(3)于術前、術后3個月采用Quint法評價椎間隙高度及椎間孔高度；(4)于術前、術后3個月記錄滑脫距離及滑脫率，滑脫率的測量方式采用Taillard指數；(5)隨訪1年，記錄融合率，融合區有連續骨小梁生成，過伸過屈位片椎體間活動區域角度小于5°則判斷為融合成功；融合器發生松動、移位，融合器和椎體接觸面的透亮帶大于2 mm，或過伸過屈位片椎體間活動區域角度大于5°，則判斷為融合失敗。

2 結 果

2.1兩組患者圍術期情況比較 觀察組患者手術時間明顯長于對照組，住院時間明顯短于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)，兩組患者術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。觀察組患者治療前CT影像見圖1，對照組患者治療前CT影像見圖2。

表1 兩組患者圍術期情況比較

圖1 觀察組患者術前CT影像

圖2 對照組患者術前CT影像

2.2兩組患者VAS、ODI比較 見表2。手術前，兩組VAS、ODI比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后3個月，兩組患者VAS、ODI明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)，觀察組患者VAS、ODI明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者VAS、ODI比較分)

注：與同組手術前比較，*P<0.05

2.3兩組患者椎間隙高度、椎間孔高度比較 見表3。手術前，兩組患者椎間隙高度、椎間孔高度差異無統計學意義(P>0.05)；手術后3個月，兩組患者椎間隙高度、椎間孔高度明顯改善，差異均有統計學意義(P<0.05)，觀察組患者椎間隙高度、椎間孔高度明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者椎間隙高度、椎間孔高度比較

注：與同組手術前比較，*P<0.05

2.4兩組患者滑脫距離、滑脫率比較 見表4。手術前，兩組患者滑脫距離、滑脫率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；手術后3個月，兩組患者滑脫距離、滑脫率明顯改善，差異均有統計學意義(P<0.05)，觀察組患者滑脫距離、滑脫率明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組患者滑脫距離、滑脫率比較

注：與同組手術前比較，*P<0.05

2.5兩組患者融合率比較 觀察組患者融合率為95.56%(43/45)，對照組患者融合率為75.56%(34/45)，觀察組患者融合率明顯高于對照組，差異有統計學意義(χ2=7.283,P=0.007)。手術后對兩組患者進行為期3個月隨訪，觀察組患者CT影像見圖3，對照組患者CT影像見圖4。

圖3 觀察組患者手術后CT影像

圖4 對照組患者手術后CT影像

3 討 論

椎弓根螺釘內固定在腰椎滑脫癥中是常見的治療手段，但由于在此類患者中椎體、椎弓的中心骨小梁、中層的皮質下骨和外層的骨皮質常存在骨密度較低，骨小梁較稀疏，骨皮質層較薄，會降低整個釘道強度，骨-螺釘之間的界面連接不牢固，單純的椎弓根固定難以得到較好的把持力和固定效果，螺釘易出現松動或拔出，致病變階段融合不佳，極易引發腰椎不穩甚至再次滑脫，導致手術失敗[9-10]。相關數據顯示，此類現象的發生率大約在1%～25%[11-12]。因此，在腰椎滑脫癥患者中，如何使椎弓根螺釘把持力提高，降低螺釘松動、拔出等發生率至關重要。

在生物力學試驗中提出，骨水泥對椎體進行強化后進行椎弓根螺釘的固定穩定性與螺釘-骨水泥界面和骨水泥-骨界面之間的連接強度存在密切的關系[13-14]。應用骨水泥椎弓根釘進行內固定后，骨水泥可擴散到椎體松質骨中，增加與骨的接觸面，且螺釘-骨水泥之間的界面連接強度十分牢固，骨水泥可在螺釘和骨質之間發揮到錨定的作用。此外，置入螺釘后，可進一步對骨水泥釘道產生擠壓作用，促進周圍骨質之間的融合，提高螺釘把持力。相關報道顯示，骨水泥椎弓根釘內固定可使螺釘的軸向拔出力明顯提高，其固定強度增加程度高達150%～200%[15-16]。SUN 等[17]指出，其不僅可提高內固定的穩定性，還可增加脊柱固定節段的抗疲勞性，從而使椎間融合率及手術成功率增加。

本研究結果顯示，雖然應用骨水泥椎弓根釘的患者手術時間較長，但其術中出血量和常規手術患者比較無明顯差異，且住院時間更短。在手術后3個月時，VAS、ODI、椎間隙高度、椎間孔高度、滑脫距離及滑脫率等結果比常規手術效果更令人滿意。由此提示，骨水泥椎弓根釘治療可有效提高椎弓根的固定強度，促進患者椎間高度恢復，改善腰椎滑脫程度，達到理想復位。尹東等[18]報道，在骨質疏松性腰椎滑脫癥中應用骨水泥強化椎弓根釘內固定治療后，隨訪過程中無螺釘松動和骨-骨水泥界面分離的現象發生，且手術后6個月椎間融合率為78.60%，手術后12個月所有患者椎間均得到融合。本研究通過對患者1年的隨訪，應用骨水泥椎弓根患者的融合率達95.56%，明顯比常規手術的75.56%更具有優勢。也進一步提示該方式在獲得有效的固定穩定性后，可大幅度提高融合率。

骨水泥的應用具有一定的危險性，主要是由于骨水泥所產生的聚合熱效會產生高熱，容易損傷周圍骨組織，若發生誤注、溢出等，極易損傷到神經根和骨髓[19-20]。有數據顯示，骨水泥滲漏發生率在10%～64%[21]。因此，在注入骨水泥的過程中，需把握注入量和注入時間，避免過早、過量、過稀地深入椎管和血管內，過遲、量多、過稠也得不到有效的強化作用。作者總結經驗，在注射過程中，需在持續透視下進行，將骨水泥在加壓狀態下在椎體內合適注入，嚴格控制注入的速度和注入量，若手術過程中發生滲漏則應立即停止輸注，并及時進行清理。

綜上所述，在老年腰椎滑脫癥患者的臨床治療中，應用椎弓根螺釘加骨水泥強化，抗拔出能力增強，能明顯提升治療效果，且操作簡單，應用前景廣闊，值得臨床推廣應用。

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