重度慢性心力衰竭患者游離三碘甲狀腺原氨酸水平與預后的相關性

李 楠，陸金帥，張海燕

(新疆維吾爾自治區人民醫院重癥醫學一科，烏魯木齊 830001)

慢性心力衰竭(CHF)是各類心臟疾病的最終結局，是臨床常見的重癥之一，預后較差[1]。隨著人口老齡化速度加快，冠心病及其他類型心臟病的患病率不斷增加，CHF發病率持續上升。血流動力學改變和心室重構是CHF發生的主要病理過程，但神經內分泌系統過度激活在CHF發生過程中所起的重要作用也逐漸受到人們的重視[2]。有研究顯示，腎素-血管緊張素-醛固酮系統及甲狀腺激素與CHF的惡化程度相關[3-4]。游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)水平與心功能密切相關，是多種心血管疾病預后的重要預測因子[5-6]。有關FT3是否與重度CHF患者全因病死率具有相關性，目前研究尚不多見。本研究旨在探討FT3水平與重度CHF患者預后的相關性，為重度CHF患者的早期危險分層提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2014年4月至2015年1月入院時的重度CHF患者190例作為研究對象，根據入院FT3三分位水平將患者分為FT3<3.45 pmol/L(63例)、3.45～4.71 pmol/L(64例)、>4.71 pmol/L(63例)3組，三分位數可將數列劃分為相等的3個部分，分別為低值、中值、高值部分，這對于認識總體內部構成和不同類型有重要作用，是眾多學者在研究中采取的一種分組方法[7-9]。

1.2納入和排除標準

1.2.1納入標準 同意并簽署知情同意書；年齡大于或等于18歲；癥狀性CHF[紐約心臟協會(NYHA)心功能分級Ⅳ級]患者。CHF的診斷及治療依據《慢性心力衰竭診斷治療指南(2007)》[10]；取得6個月的隨訪資料。

1.2.2排除標準 原發甲狀腺疾病(甲狀腺功能亢進、亞臨床型甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、亞臨床型甲狀腺功能減退)；住院前曾服用有可能影響甲狀腺功能的藥物，如胺碘酮等；先天性心臟病，心臟開放性手術史；其他嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤等病史。

1.3方法

1.3.1實驗室檢查 所有研究對象于入院時抽取靜脈血5 mL，采用Sysmex XE5000全自動血液分析儀檢測白細胞、血小板計數等血常規指標。采用雅培C16000全自動生化分析系統檢測空腹血糖、血脂、N末端腦鈉尿肽前體(NT-proBNP)等生化指標。采用電化學發光法(Beckman DXI800電化學發光免疫分析儀，美國)測定血清游離甲狀腺素(FT4)、FT3、促甲狀腺激素(TSH)水平。

1.3.2臨床隨訪 患者出院后每個月進行門診隨訪，隨訪期為6個月，確認患者預后，事件終點為全因死亡。隨訪結果為全因死亡65例，存活125例。

2 結 果

2.1研究對象一般資料及各FT3水平組患者基線資料比較 本研究共納入研究對象190例，平均年齡(58.30±10.47)歲；男129例(67.9%)，女61例(32.1%)，吸煙54例(28.4%)，BMI(26.03±3.50)kg/m2，糖尿病77例(40.5%)，高血壓102例(53.7%)，使用β-受體阻滯劑137例(72.1%)，使用利尿藥物133例(70.0%)，血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ACEI/ARB)105例(55.3%)，TT3(1.57±0.31)nmol/L，TT4(105.46±30.75)nmol/L，FT3(3.77±0.90)pmol/L，FT4(16.20±2.80)pmol/L，TSH(1.50±0.43)mU/L，NT-proBNP(1 402.00±207.50)pg/mL，全因死亡65例(34.2%)。根據FT3三分位水平將患者分為3組，FT3<3.45 pmol/L組63例，男45例，平均年齡(58.4±10.1)歲；FT3 3.45～4.71 pmol/L組64例，男43例，平均年齡(58.6±10.8)歲；FT3>4.71 pmol/L組63例，男41例，平均年齡(57.9±10.5)歲。FT3 3.45～4.71 pmol/L組糖尿病患病率(P=0.006)、NT-proBNP值(P<0.01)明顯低于FT3<3.45 pmol/L組和FT3>4.71 pmol/L組。3組研究對象在年齡、性別、高血壓和高脂血癥患病率，TT3、TT4、FT4和TSH水平，吸煙率，BMI及利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI/ARB使用方面差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2預測全因死亡事件發生的多因素COX回歸分析 主要終點事件應用COX回歸模型，把FT3水平和其他傳統心血管危險因素(如年齡、性別、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙、BMI等)作為自變量，是否發生全因死亡作為因變量。結果顯示,FT3 3.45～4.71 pmol/L(HR=0.475，95%CI:1.181～4.631，P=0.019)是全因死亡的獨立保護因素，NT-proBNP(HR=1.516，95%CI:1.103～5.443，P<0.01)和糖尿病(HR=2.116，95%CI:1.218～5.652，P=0.021)是全因死亡的獨立危險因素，見表2。次要終點事件方面，FT3 3.45～4.71 pmol/L(HR=0.567，95%CI:0.198～0.896，P=0.023)是心力衰竭加重住院和因心力衰竭死亡的獨立保護因素，NT-proBNP(HR=1.643，95%CI:1.132～5.467，P<0.01)和糖尿病(HR=2.253，95%CI:1.198～5.451，P=0.031)是心力衰竭加重住院和因心力衰竭死亡的獨立危險因素。

表1 3組基線資料比較

FT3(pmol/L)nβ-受體阻滯劑[n(%)]利尿藥[n(%)]ACEI/ARB[n(%)]TT3(x±s,nmol/L)TT4(x±s,nmol/L)<3.456342(66.7)41(65.1)33(52.4)1.56±0.34104.32±32.523.45～4.716450(78.1)49(76.6)38(59.4)1.53±0.31108.56±30.19>4.716345(71.4)43(68.3)34(54.0)1.61±0.29103.45±29.54P0.2310.3950.0910.1340.453

FT3(pmol/L)nFT3(x±s,pmol/L)FT4(x±s,pmol/L)TSH(x±s,mU/L)NT-proBNP(x±s,pg/mL)<3.45632.6±1.216.3±2.31.5±0.31 426.5±164.3 3.45～4.71643.8±0.915.6±3.11.4±0.51 241.2±231.5>4.71633.8±0.916.6±3.11.6±0.51 541.2±226.3 P<0.010.0810.090<0.001

表2 預測心血管事件發生的多因素Logistic回歸分析

注：-表示無數據

3 討 論

CHF是心血管疾病致殘或死亡的重要原因之一，目前研究表明，神經體液內分泌激素是參與形成慢性CHF的重要病理生理機制[11]。甲狀腺激素作為一種重要的神經體液內分泌激素，可促進心肌蛋白合成，增強心肌收縮力，提高心臟和血管對腎上腺素的反應性，降低周圍血管阻力[12]。有研究顯示，甲狀腺功能異常無論是甲狀腺功能亢進或減退均可導致CHF，且CHF患者亦可出現甲狀腺功能異常[13]。血清中非蛋白結合形式的FT4，經過循環或組織脫碘，最終轉化為具有生理功能的FT3。心力衰竭患者除存在原發的甲狀腺功能異常外，因局部組織將FT4轉化為FT3能力減弱，更容易出現FT3水平紊亂[14]。那么FT3能否作為重度CHF患者預后的預測指標，目前研究較少。

本研究測定了190例重度CHF患者入院時FT3水平，隨訪6個月，觀察終點為全因死亡的發生。結果顯示，FT3 3.45～4.71 pmol/L組糖尿病患病率(P=0.006)、NT-proBNP值(P<0.001)明顯低于FT3<3.45 pmol/L組和FT3>4.71 pmol/L組。應用COX模型消除其他傳統心血管危險因素的混雜作用后，FT3 3.45～4.71 pmol/L是重度CHF患者發生全因死亡的獨立保護因素。本研究與CHEN等[15]研究結果類似，其通過檢測同時患有2型糖尿病的CHF患者入院時FT3水平，進行為期(6.56±0.18)個月的隨訪，終點為不良心血管事件的發生，發現FT3水平與同時患有2型糖尿病的CHF患者近期預后有相關性。徐海琨等[16]研究發現，CHF患者血漿FT3與NYHA心功能分級及左心質量指數密切相關，同時對入組患者進行6個月的隨訪，發現因心源性因素死亡及因CHF病情加重再次或多次入院治療患者的FT3水平低于存活組。以上2項研究結果與本研究結論相似，但其未對不同CHF程度患者預后分別進行討論。本研究將研究對象定位為重度CHF患者，該類患者預后更差，與以上研究不同。上述研究均表明，FT3對CHF患者的預后有一定預測價值，將FT3用于重度CHF患者的危險分層，有助于對不同危險分層的CHF患者采取個體化治療，提高患者生命質量。

目前FT3在影響CHF患者心血管事件的發生主要存在以下幾點學說：(1)甲狀腺激素可直接刺激心肌蛋白質合成，產生生理性肥厚，增強心肌收縮，同時，通過直接改變α肌球蛋白重鏈的基因表達影響心肌舒張速率；(2)改變前后負荷，降低外周血管阻力，提高心輸出量(CO)，給予正常動物T3可增加CO，降低冠狀動脈阻力；(3)甲狀腺激素可下調循環血的去甲腎上腺素水平，增高心肌細胞膜上鳥嘌呤核苷酸調節蛋白G水平，提高腎上腺素β受體的敏感性[17-19]。但FT3促進CHF心血管事件發生的具體機制尚不明確，需要進一步研究。

越來越多的證據表明，FT3水平可能是CHF嚴重性的標志，也可能是導致心血管功能損害的原因,本研究更證實了這一點。因此,監測FT3水平，對判斷CHF程度有一定臨床價值。

[1]ALBACKR H B,ALHABIB K F,ULLAH A,et al.Prevalence and prognosis of congestive heart failure in Saudi patients admitted with acute coronary syndrome (from SPACE registry)[J].Coron Artery Dis,2013,24(7):596-601.

[2]TURRENTINE F E,SOHN M W,JONES R S.Congestive heart failure and noncardiac operations:risk of serious morbidity,readmission,reoperation,and mortality[J].J American College Surgeons,2016,114(2):446-448.

[3]TRIGGIANI V,IACOVIELLO M,MONZANI F,et al.Incidence and prevalence of hypothyroidism in patients affected by chronic heart failure:role of amiodarone[J].Endocr Metab Immune Disord Drug Targets,2012,12(1):86-94.

[4]呂陽,李東文,陳軼楠，等.老年慢性心衰患者甲狀腺激素水平變化的臨床研究[J].臨床軍醫雜志,2015,43(8):778-780.

[5]糜家睿,劉志敏,楊繩文，等.血清游離三碘甲狀腺原氨酸水平與心臟再同步化治療患者預后的相關性[J].中華醫學雜志,2015,95(48):3903-3907.

[6]胡華兵,楊波.血清游離三碘甲狀腺原氨酸及腦鈉肽水平在慢性心力衰竭患者長期預后中的價值[J].疑難病雜志,2011,10(4):247-250.

[7]劉靈芝.圖書館史研究[M].北京:中國金融出版社,2011:203-205.

[8]王尹曼,凌雁,高鑫，等.正常范圍的甲狀腺激素水平對2型糖尿病患者胰島β細胞功能的影響[J].中華醫學雜志,2013,93(14):1084-1088.

[9]徐嘉琪,陳源漢,梁馨苓，等.術前血清尿酸水平對老年患者心臟手術后急性腎損傷的影響[J].中華心血管病雜志,2014,42(11):922-926.

[10]中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南(2007)[J].中華心血管病雜志,2007,35(12):1076-1095.

[11]VOLPE M,CARNOVALI M,MASTROMARINO V.The natriuretic peptides system in the pathophysiology of heart failure:from molecular basis to treatment[J].Clin Sci (Lond)，2016,130(2):57-77.

[12]KISHI T.Free triiodothyronine,not thyroid stimulating hormone,should be focused on for risk stratification in acute decompensated heart failure[J].J Cardiol,2015,66(3):201-202.

[13]OKAYAMA D,MINAMI Y,KATAOKA S,et al.Thyroid function on admission and outcome in patients hospitalized for acute decompensated heart failure[J].J Cardiol,2015,66(3):205-211.

[14]ALOIA A,VIZZARDI E,BUGATTI S,et al.Effect of short-term infusive dobutamine therapy on thyroid hormone profile and hemodynamic parameters in patients with acute worsening heart failure and low-triiodothyronine syndrome[J].J Investig Med,2012,60(6):907-910.

[15]CHEN P,LI S,LEI X,et al.Free triiodothyronine levels and short-term prognosis in chronic heart failure patients with type 2 diabetes[J].Am J Med Sci，2015,350(2):87-94.

[16]徐海琨,楊萍,麻薇.慢性心衰患者甲狀腺功能和左心質量指數的相關性[J].中國老年學雜志,2014,34(17):4848-4850.

[17]LUBRANO V,PINGITORE A,CARPI A,et al.Relationship between triiodothyronine and proinflammatory cytokines in chronic heart failure[J].Biomed Pharmacother,2010,64(3):165-169.

[18]FONTANA M,PASSINO C,POLETTI R,et al.Low triiodothyronine and exercise capacity in heart failure[J].Int J Cardiol,2012,154(2):153-157.

[19]王尹曼,凌雁,高鑫，等.正常范圍的甲狀腺激素水平對2型糖尿病患者胰島β細胞功能的影響[J].中華醫學雜志,2013,93(14):1084-1088.