低分子肝素鈣防治剖宮產術后下肢深靜脈血栓對患者凝血功能指標的影響

王 凱，相元翠，栗浩然

(1.昆明醫科大學第一附屬醫院產科 650000；2.河南省鄭州市中心醫院婦產科 450000)

患者剖宮產術后由于血液處于高凝狀態及長時間臥床，可導致下肢深靜脈血栓(DVT)[1]。DVT是由于血液流速緩慢、凝結異常引發的血液回流障礙，誘因包括大手術后、臥床、創傷后等造成肢體活動受限，癥狀為患肢壓痛、腫脹、淺靜脈擴張等，并發癥包括皮炎、壞疽、靜脈曲張等[2]，可引發肺栓塞及深靜脈血栓綜合征，病情危急可致猝死[3]。低分子肝素鈣(LMWH)為常用抗凝藥物，比普通肝素起效快、不良反應少，常用于下肢、脊柱大手術后及剖宮產術后對DVT的預防及治療[4]。D-二聚體是在凝血酶和纖溶酶作用下，纖維蛋白轉變生成的產物，其水平與患者凝血功能及纖溶反應密切相關，可作為指導治療的輔助指標和預后評估指標[5]。本研究探討LMWH治療剖宮產術后DVT對凝血功能指標及D-二聚體水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年9月至2016年6月鄭州市中心醫院收治的200例剖宮產患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為兩組，每組各100例。觀察組患者年齡25～42歲，平均(34.72±4.15)歲；產次1～3次，平均(1.72±0.43)次；孕周33～41周，平均(37.13±2.08)周；體質量57～82 kg，平均(69.10±5.42)kg。對照組患者年齡24～42歲，平均(35.08±4.10)歲；產次1～4次，平均(1.76±0.51)次；孕周33～40周，平均(37.08±2.15)周；體質量59～83 kg，平均(70.06±5.54)kg。兩組患者基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經鄭州市中心醫院醫學倫理委員會審查批準。

1.2納入和排除標準

1.2.1納入標準 (1)患者行剖宮產術后經確診未發生DVT；(2)患者依從性較好，臨床資料齊全；(3)患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2.2排除標準 (1)合并心、肝、腎及凝血系統等功能異常者；(2)嚴重高血壓者及近期出現腦出血者；(3)有血栓病史者；(4)患者本身為過敏體質或對所用藥物過敏；(5)近期服用過抗凝類藥物者；(6)低血小板者；(7)自身免疫系統疾病者[6]。

1.3方法 術后兩組患者均給予相同的常規處理，包括：(1)監測并記錄患者心率等體征，每次15 min；(2)定時檢查出血及感染情況，并給予對癥治療，每6小時一次；(3)定時輔助或叮囑家屬幫助患者翻身，每2小時一次；(4)指導患者營養飲食，多食用新鮮蔬菜、水果及易消化食物，避免食用油炸、辛辣食物。觀察組患者在此基礎上給予LMWH(河北常山生化藥業有限公司，4100AXa U/支，國藥準字H20063910)治療，皮下注射，每天2次，期間應結合患者血壓、心率等指標調整LMWH實際用量。兩組均以14 d為1個療程。

1.4觀察指標 (1)血栓發生率：①記錄患者是否出現下肢壓痛、腫脹、淺靜脈擴張等癥狀，并行超聲檢查。②儀器采用彩色多普勒超聲診斷儀(西門子，型號Sonoline Premimer)，于術前、術后7 d和術后14 d對每位患者檢查一次下肢，以靜脈管腔內信號消失或血流充盈、缺損為診斷標準，判定血栓形成。(2)凝血功能指標和D-二聚體水平檢測：①患者均于術前、術后7 d和術后14 d各采集3 mL靜脈血，放入抗凝管；②儀器采用Sysmex CA510全自動血凝儀，對凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(Fbg)水平進行檢測，其中D-二聚體水平采用免疫濁度法測定。(3)血小板計數(PLT)測定：①患者均于術前、術后7 d和術后14 d各采集3 mL靜脈血離心分離血漿，采用貝克曼庫爾特LH 750/LH 755全自動血液分析儀對PLT進行測定[7]。(4)藥物不良反應情況：記錄觀察組患者是否出現注射部位血腫、陰道出血量增加等不良反應。

2 結 果

2.1兩組血栓發生情況比較 見表1。術后7 d觀察組患者血栓發生率低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)；術后14 d觀察組和對照組患者血栓發生率分別為2.00%和9.00%，觀察組患者血栓發生率更低，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2兩組治療前后凝血功能指標比較 見表2。兩組患者術前各項凝血功能指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后7 d和術后14 d，觀察組患者PT、APTT和TT明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組患者Fbg比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3兩組D-二聚體水平比較 見表3。兩組患者術前D-二聚體水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后7 d，兩組患者D-二聚體水平明顯高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者術后14 d D-二聚體水平比術后7 d降低，差異有統計學意義(P<0.05)，但與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后7 d和術后14 d，觀察組患者D-二聚體水平明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組血栓發生情況比較[n(%)]

表2 兩組治療前后凝血功能指標比較

注：與對照組同期比較，*P<0.05

表3 兩組D-二聚體水平比較

注：與同組術前比較，*P<0.05；與同期對照組比較，#P<0.05；與同組術后7 d比較，△P<0.05

2.4兩組患者PLT比較 見表4。兩組患者術前PLT比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后7 d，兩組患者PLT明顯高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組患者術后14 d PLT比術后7 d明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，與術前差異無統計學意義(P>0.05)。術后7 d和術后14 d，觀察組患者PLT明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組患者PLT比較

注：與同組術前比較，*P<0.05；與同期對照組比較，#P<0.05；與同組術后7 d比較，△P<0.05

2.5藥物不良反應情況 觀察組患者未見注射部位血腫、陰道出血量增加等藥物不良反應。

3 討 論

DVT是靜脈回流障礙造成的血液凝結成塊，若血栓脫落可隨血液流動，若進入肺部引發肺栓塞可致死亡[8]。DVT為剖宮產術后的并發癥之一。近年來，隨著剖宮產率不斷增高，術后DVT的預防和治療引發大家關注。

LMWH由普通肝素解聚和純化得到，在DVT等疾病的抗凝治療中得到廣泛應用[9]。《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》[10]推薦LMWH應用于DVT的早期及長期治療，具有不良反應少、起效快等優點。有研究指出，D-二聚體在DVT病理過程中起到關鍵作用，可作為預防DVT、指導治療的輔助檢查標志物，且有檢測方便、經濟的優點[5]。D-二聚體為在活化因子作用下與纖維蛋白發生交聯，并激活纖溶系統被其水解，生成纖維蛋白降解產物碎片并經交聯而形成的降解產物[11]。由于D-二聚體的生成只與凝血酶及纖溶酶有關，因此其水平升高反映體內凝血纖溶反應活躍，若水平持續增加，為血栓形成預警[12]。本研究中，術后7 d兩組患者D-二聚體水平均明顯高于術前，提示剖宮產術后，患者由于血液高凝、內皮受損和血流障礙，體內凝血纖溶反應增加；觀察組在術后14 d時D-二聚體水平較術后7 d明顯降低，與術前差異無統計學意義(P>0.05)，體現機體內抗凝纖溶反應歸于正常；術后7 d和術后14 d指標均低于對照組，反映了LMWH的有效抗凝作用。

本研究結果顯示，由于剖宮產術后患者血管內皮受損，術后7 d兩組患者PLT均明顯高于術前；觀察組在術后14 d時較術后7 d明顯降低，但與術前差異無統計學意義(P>0.05)，體現機體內抗凝反應趨于正常；術后7 d和術后14 d該指標均低于對照組，反映了LMWH的有效抗凝作用。

本研究結果顯示，術后7 d和14 d，觀察組的PT、APTT和TT均明顯高于對照組，表明LMWH可有效緩解患者凝血情況。彩色多普勒超聲為診斷和監測DVT的常用手段，具有準確度高等優點，可為診斷提供客觀依據[13]。本研究經超聲檢查，觀察組在術后14 d血栓發生率為2.00%，明顯低于對照組的9.00%，兩組血栓發生率差異有統計學意義(P<0.05)。同時觀察組患者治療期間未見注射部位血腫、陰道出血量增加等不良反應，說明應用LMWH治療安全可靠。與李瓊敏[6]的研究結果一致。提示LMWH對改善凝血功能、降低血栓發生率有良好療效，可有效預防剖宮產術后DVT形成。

綜上所述，對剖宮產患者應用LMWH治療，可有效改善凝血指標，降低D-二聚體水平，緩解血小板聚集，起到較好的抗凝血作用，有效預防血栓，且不良反應較少。但對于其具體作用機制及安全性，仍有待更多大樣本、多中心、大規模的長期研究加以驗證。

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