胰十二指腸切除術胃腸吻合中吻合器吻合與手工縫合方式比較的Meta分析

管皓楠 黃 強 楊 驥 劉臣海 謝 放 汪 超

胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)是治療胰腺及壺腹部腫瘤的標準外科術式，經過近年來不斷的改進和發展，病死率顯著下降，但術后并發癥發生率仍然較高[1-3]。PD切除病灶后的消化道重建(主要包括膽腸、胰腸和胃腸吻合重建)與患者術后并發癥發生及生活質量密切相關[4]。臨床胃腸吻合主要有手工縫合(hand-sewn anastomosis，HA)及吻合器吻合(stapled anastomosis，SA)兩種方法。目前，國內外關于PD胃腸吻合中吻合器應用的研究較少，相關Meta分析僅有1篇，其有效性及安全性仍存在爭議[5]。為此,本研究通過匯總目前國內外比較PD胃腸吻合中SA與HA效果及安全性的文獻，系統評價PD胃腸吻合中SA與HA的有效性及安全性，為臨床術者進行吻合方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據庫及檢索策略 利用計算機檢索PubMed(medline)、Embase、Web ofscience、Science direct、Springer link、Cochrane center 等英文數據庫及中國生物醫學文獻數據庫(簡稱CBM)、中國期刊全文數據庫(簡稱CNKI)、萬方和維普數據庫建庫起至2017年11月收錄的比較PD后胃腸吻合中SA與HA的有效性及安全性的文獻。限定語種：中文及英文。中文檢索詞：“胰十二指腸切除術”和“吻合器吻合/機械吻合”和“手工縫合/傳統吻合”；英文檢索詞：“Pancreaticoduodenectomy/Pancreaticoduodenectomies/Pancreatoduodenectomy/Pancreatoduodenectomies/Duodenopancreatectomy/Duodenopancreatectomies”AND“Stapled anastomosis/Mechanicalanastomosis” AND“Hand-sewn anastomosis/Conventional anastomosis”。并對納入文獻的參考文獻、相關綜述等進行擴大檢索，以盡可能全面收集資料。

納入標準：①納入文獻的研究對象為行PD的胰腺及壺腹部腫瘤或慢性胰腺炎患者，年齡、性別、國家不限；②納入文獻研究類型為隨機對照實驗(randomized controlledtrials，RCT)或嚴格設計的臨床對照實驗(controlled clinical trials , CCT)；③納入的文獻為比較PD胃腸吻合中SA與HA的療效及安全性；④納入文獻的結局指標須包括術后并發癥發生率、術后胃排空延遲(delayed gastric emptying, DGE)發生率、胰瘺(postoperative pancreatic fistula, POPF)發生率、吻合口出血發生率、吻合口漏發生率等。

排除標準：①研究類型為非對照性研究；②分組不明確，結局指標缺失；③術中具體胃腸吻合方式未交待。

1.2 文獻篩選 由2名研究者按照Cochrane 協作組的系統評價文獻篩選規范和Meta 分析報告規范(preferred reporting items for systematic reviews andmeta-analyses，PRISMA)標準[6]進行文獻檢索、篩選及數據分析，整個過程采取盲法。先通過閱讀標題及摘要，初步確定納入文獻，再對初步納入文獻進一步查閱全文，確定最終納入文獻。在整個篩選過程中，如遇爭議文獻，由第3名研究者決定其是否納入。

1.3 資料提取 2名研究者獨立對最終納入的文獻進行資料提取，制作并填寫資料提取表格，并交叉核對所提取的資料。

1.4 文獻質量評價 對隨機對照研究文獻采用改良Jadad量表[7]，從隨機序列的產生、隨機化隱藏、盲法、退出與失訪4方面進行評價，評分0～7分，其中，≥4分視為高質量文獻，<4分視為低質量文獻；對納入的非隨機對照研究使用文獻質量評價量表(modified newcastle-sttawa scale，NOS)[8]進行質量評價，包含病例選擇、組間可比性和術后并發癥評價，評分0～9分，其中，≥6分視為高質量文獻，≤5分視為低質量文獻。

1.5 統計學方法 采用RevMan 5.3對所獲數據進行統計學分析，二分類變量計算比值比(OR)或危險差(RD)做合并統計量，連續性變量計算加權均數差(WMD)做合并統計量，并計算95%可信區間(CI)。以χ2檢驗分析納入研究異質性，若為同質性研究(P>0.05，I2<50%)，采用固定效應模型；若為異質性研究(P<0.05，I2>50%),則采用隨機效應模型[9-10]。以P<0.05 為差異有統計學意義。以漏斗圖評價發表偏倚。

2 結果

2.1 納入文獻一般情況 通過檢索相關數據庫獲得46篇相關文獻，根據納入排除標準，最終納入7篇文獻[11-17]，發表年限為2009～2017年，其中，1篇為RCT[11]，6篇為CCT[12-17]；共納入930例患者，其中，SA組322例，HA組608例。SA組均采用吻合器吻合，HA組均采用手工縫合。詳見表1、2。

表1 納入文獻的一般情況

表2 納入文獻的研究對象的臨床特征

表2續

文獻組別例數年齡(歲)性別診斷(例)術式Sato N[16]SA1967.2±11.711/8621119PPPD+CSHA1965.2±11.214/5421319PPPD樊獻軍[17]SA2257.5±12.316/6///22PDHA1854.7±1513/5///18PD

注：PD為胰十二指腸切除術；PPPD為保留幽門十二指腸切除術；SSPPD為胃次全切除的胰十二指腸切除術；LS為直線型吻合器；CS為圓形吻合器；LAS為腔鏡吻合器

2.2 納入文獻質量評價 根據Jadad量表及NOS量表分別對RCT與CCT進行質量評價，納入文獻中，RCT研究為6分；6篇CCT研究中，3篇為8分，另3篇分別為6分、7分、9分，評分均≥6分，整體納入文獻質量較高。詳見表3。

表3納入文獻質量評價

(1)CCT質量評價

納入文獻病歷選擇組間可比性結果NOS評分代表性代償性對照選擇對照確定結果測定隨訪時間失訪Walters M[12]+++++++++9Murata Y[13]++++++++—8Sakamoto Y[14]+++—+++++8Sakamoto Y[15]+++—+++++8Sato N[16]+++—++++—7樊獻軍[17]+++—+—+—+6

(2)RCT質量評價

納入文獻研究中心隨即序列產生隨機化隱藏盲法退出失訪Jadad評分Sakamoto Y[11]單中心21216

2.3 Meta分析結果

2.3.1 胃排空延遲 6篇文獻報道了胃排空延遲[11-16]，各研究間無明顯異質性(P=0.50，I2=0%)，采用固定效應模型。合并分析顯示，SA組患者胃排空延遲發生率低于HA組，差異有統計學意義(OR=0.37,95%CI:0.25～0.54,P<0.00001)。詳見森林圖2。

圖2 SA組與HA組胃排空延遲發生率比較的森林圖

2.3.2 吻合口出血 5篇文獻報道了吻合口出血[11,13-15,17]，各研究間無明顯異質性(P=0.34，I2=10%)，采用固定效應模型。合并分析顯示，SA組患者吻合口出血發生率高于HA組，差異有統計學意義(OR=8.03,95%CI:2.37～27.21,P=0.0008)。詳見森林圖3。

圖3 SA組與HA組吻合口出血發生率比較的森林圖

2.3.3 吻合口漏 4篇文獻報道了吻合口漏[11,13,15-16]，各研究間無明顯異質性(P= 0.81，I2=0%)，采用固定效應模型。合并分析顯示，兩組患者吻合口漏發生率差異無統計學意義(OR=0.59,95%CI:0.09～3.79,P=0.58)。詳見森林圖4。

圖4 SA組與HA組吻合口漏發生率比較的森林圖

2.3.4 胰漏 6篇文獻報道了胰漏[11,13-17]，各研究間無明顯異質性(P=0.65，I2=0%)，采用固定效應模型。合并分析顯示，兩組患者胰漏發生率差異無統計學意義(OR=0.78,95%CI:0.53～1.14,P=0.19)。詳見森林圖5。

圖5 SA組與HA組胰漏發生率比較的森林圖

2.3.5 手術時間 6篇文獻報道了手術時間[11,13-17]，各研究間無明顯異質性(P=0.84，I2= 0%)，采用固定效應模型。合并分析顯示，SA組患者手術時間短于HA組，差異有統計學意義(OR=-33.86,95%CI:-51.82～-15.91,P=0.0002)。詳見森林圖6。

圖6 SA組與HA組手術時間比較的森林圖

2.3.6 病死率 4篇文獻報道了病死率[11-12,14,16]，各研究間無明顯異質性(P= 0.96，I2=0%)，采用固定效應模型。合并分析顯示，兩組患者病死率差異無統計學意義(RD=-0.01,95%CI:-0.03～0.02,P=0.65)。詳見森林圖7。

圖7 SA組與HA組病死率比較的森林圖

2.3.7 其他觀察指標 2篇文獻報道了膽漏[11,13]，4篇文獻報道了腹腔膿腫[11-13,16]， 4篇文獻報道了術中失血量[11-14,16]，3篇文獻報道了總并發癥發生率[13-14,16]，5篇文獻報道了住院總時間[11-15]，合并分析顯示，兩組患者差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者相關指標Meta分析比較

2.4 發表偏倚分析 以胃排空延遲發生率為指標進行漏斗圖分析，散點大致分布在倒置漏斗內，提示發表偏倚較小。詳見圖8。

圖8 胃排空延遲發生率漏斗圖分析

2.5 敏感性分析 本研究納入的文獻中，有3篇來自于同一研究中心[11,14-15]，其中Sakamoto 2016[11]為前瞻性RCT研究，研究時間為2011年至2013年；而Sakamoto 2009[14]與Sakamoto 2011[15]為回顧性CCT研究，納入的病例時間分別為2003～2007年、2004～2009年；從文獻中無法得知2篇納入的病例是否有重疊，故在排除發表時間較早的Sakamoto 2009[14]后，重新對其進行分析，兩組患者胃排空延遲發生率(OR=0.38,95%CI:0.25～0.57,P<0.001)、吻合口出血發生率(OR=6.38,95%CI:1.66～24.59,P=0.007)、胰漏發生率(OR=0.70,95%CI:0.47～1.06,P=0.09)、手術時間(OR=-34.24,95%CI:-52.47～-16.00,P=0.0002)相關結論未發生變化。

3 討 論

自60年代起，胃腸吻合器開始逐漸被國內外外科醫生所了解并接受，它的應用大大簡化了消化道手術的吻合操作，已被廣泛應用于消化道重建手術。目前，國內外不乏針對吻合器在胃癌、結直腸癌手術中應用安全性及有效性的相關研究報道[18-20]，而其在PD術消化道重建中應用的相關研究仍較少[11-17]，吻合器在PD術中應用的安全性及有效性仍存在爭議。胃排空延遲是PD術后主要并發癥之一，文獻報道，PD術后胃排空延遲發生率在7%～57%之間，胃排空延遲雖然不會直接導致患者死亡，但會推遲患者經口進食時間、延長住院時間以至增加住院費用[21-23]。本研究中，所有納入文獻均按2007年國際胰腺病研究組發布的胃排空延遲定義[24]對其進行判定，結果顯示，相比于傳統手工縫合，PD術吻合器進行胃腸吻合可降低術后胃排空延遲發生率(P<0.05)。有研究[13]表明，吻合器吻合可以減輕胃腸吻合口的炎性水腫及狹窄，從而降低術后胃排空延遲發生率。

本研究結果顯示，SA組患者術后吻合口出血發生率高于HA組(P<0.05)。吻合口出血是吻合器應用的主要并發癥之一[25]。吻合器進行消化道吻合，術后吻合口出血與術者的手術技巧、操作細節等密切相關[26-27]；吻合口兩端系膜緣血管結扎不完全、吻合器吻合時壓榨不足或過度、吻合器口徑選擇不當等都可能會造成吻合口出血[26]。Sakamoto[11]研究發現，當術中常規對吻合器吻合口嚴密觀察、止血后，吻合器吻合與手工吻合術后吻合口出血發生率并無明顯差異。因此，嚴格把握吻合器的適應證、熟練掌握吻合器的使用方法與技巧、術中對吻合口的嚴密止血對于預防吻合口出血極其重要。

本研究結果顯示，SA組患者手術時間短于HA組(P<0.05)，吻合器吻合大大簡化了吻合操作，縮短手術時間及臟器暴露時間，一定程度上可以降低局部感染的風險。有研究[28]指出，PD術后胃腸吻合口漏的發生率較低，但嚴重影響術后恢復，甚至導致患者死亡；而吻合器的應用可以降低吻合口漏的風險[29]。但本研究顯示，在術中失血量、術后吻合口漏、胰瘺、膽瘺、腹腔膿腫、總并發癥發生率、病死率、住院總時間等方面，兩組患者差異無統計學意義(P>0.05)，這可能與本研究納入病例數較少有關。

本文納入的7篇文獻中，僅有1篇為前瞻性RCT試驗，其余6篇均為回顧性CCT，且納入文獻中，有3篇來自于同一中心[11,14-15]，這可能會造成一定的偏倚。此外，本文納入研究中，手術方式包含傳統胰十二指腸切除術、保留幽門十二指腸切除術及胃次全切除胰十二指腸切除術，且使用的吻合器有直線型吻合器及圓形吻合器等，但因納入數據有限，本研究未對其進行亞組分析，這也會造成一定的偏倚。

綜上，在PD胃腸吻合中，吻合器吻合相比于傳統手工縫合，可以降低術后胃排空延遲發生率，且并不增加術中失血量、住院總時間、術后胰漏、膽漏、吻合口漏發生率以及總并發癥發生率和病死率；但吻合器吻合術后吻合口出血發生率高于手工縫合。但因本研究所存在的一些局限性，尚無足夠證據證明某種吻合方式優于另一種，未來仍需多中心、大樣本、高質量的隨機對照試驗對其進行進一步研究論證。

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