調Q開關1 064 nm Nd:YAG激光碳膜術聯合類人膠原蛋白敷貼治療面部痤瘡瘢痕的療效

蔣 鵬 權 騰 唐 金 潘 偉 許 康

痤瘡是青春期常見的損容性皮膚病，反復發作的痤瘡因毛囊皮脂腺的慢性受損易形成增生性或萎縮性瘢痕，約52.6%的患者伴有瘢痕形成后遺癥[1]。痤瘡瘢痕治療不當可持續終生，為患者面部美觀、社交活動及心理健康帶來不利影響。目前痤瘡瘢痕的治療以激光為主，其損傷小、操作方便，易為患者接受，但感染、炎癥后色素沉著等常有報道[2]。為了優化激光的治療效果，減少術后不良反應的發生，本研究采用調Q開關1064 nm Nd:YAG激光碳膜術聯合類人膠原蛋白敷貼對68例面部痤瘡瘢痕患者進行治療，觀察臨床療效、不良反應及患者滿意度，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年10月至2017年10月合肥市第一人民醫院皮膚科門診面部痤瘡瘢痕患者68例，瘢痕全部由痤瘡引起，以雙面頰、額部等皮脂溢出區為主，診斷及分類標準依據《活動性痤瘡和痤瘡瘢痕的分級》[3]。采取單盲隨機分組法將患者分為對照組和觀察組，每組各34例，對照組患者年齡17～40歲，病程1個月～10年；觀察組患者年齡18～37歲，病程2個月～10年。排除標準[4]：①光敏性皮膚病患者；②治療部位有感染者；③治療期望值過高的患者；④口服維A酸類藥物者；⑤妊娠或哺乳期者；⑥正在服用糖皮質激素、免疫抑制劑患者；⑦有精神疾病或精神障礙不能配合治療者。每位患者治療前均簽署激光治療知情同意書。兩組患者性別、年齡、病程以及瘢痕類型比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 設備 采用1064 nm Nd:YAG激光治療儀(上?？祳W公司)，頻率:5～10 Hz，Q開關模式脈寬5 ns，能量密度1.5～2.5 J/cm2，Spectra工作模式脈寬300 μs，能量密度1.5～1.8 J/cm2。

1.2.2 治療方法 對照組患者接受1064 nm Nd:YAG激光碳膜術后直接冰敷，觀察組患者在對照組的基礎上給予類人膠原蛋白敷貼外敷(可復美，陜西巨子生物技術有限公司)。1064 nm Nd:YAG激光治療方法：常規清洗面部后，遮蓋眉毛及眼部，其余部位均勻外涂薄層碳油，先將激光調至Spectra工作模式，使用300 μs長脈寬逐層爆破面部碳油顆粒，調至Q開關工作模式，5 ns短脈寬逐層重掃面部2～3遍，瘢痕處適當加強。首次治療根據患者年齡、膚色、瘢痕情況及發生部位設置激光參數，一般從較低能量開始，增生性瘢痕起始能量相應增大，以治療后皮膚微紅為標準。復診時，詳細詢問前一次治療后的療效、不良反應、滿意度，并據此對能量密度及掃描次數等進行調整。

1.2.3 術后處理 觀察組患者術后冰袋冷敷20 min，無明顯燒灼感后，立刻使用類人膠原蛋白敷貼濕敷30 min，1次/天，連用1周；對照組患者只進行冰袋冷敷20 min。治療后48 h內禁用彩妝，忌辛辣刺激性食物，嚴格防曬、防水。所有患者2～4周治療1次, 共治療3次，第3次治療結束1個月后進行療效評價比較。

1.3 觀察指標及評價標準 痤瘡瘢痕權重評分(échelle d évaluation clinique des cicatrices d acné，ECCA)[5]包括權重因素A值和半定量得分B值，萎縮性瘢痕的A值由瘢痕的形狀及大小決定。①V型瘢痕即點狀萎縮性瘢痕為直徑<2 mm，A值為15分；②U型瘢痕為邊緣銳利，直徑2～4 mm，A值為20分；③M型瘢痕為淺表且不規則，直徑>4 mm，A值為25分。增生性瘢痕的A值由病程長短決定。①病程<2年A值為40分；②病程>2年A值為50分。任何類型瘢痕的B值均由瘢痕個數決定。①無瘢痕為B為0分，瘢痕數<5，B為1分；②瘢痕數5～20，B為2分；③瘢痕數>20，B為3分。最終瘢痕部位得分為A值×B值。

自身滿意度評分借鑒吳紅巾等[6]采用的自身滿意度評分標準：第3次治療結束后1個月囑患者門診隨訪,詢問并記錄患者對皮損改善的滿意度。滿意度分為：0 級表示不滿意；1 級表示不太滿意；2 級表示滿意；3 級表示很滿意；4 級表示非常滿意?？倽M意度(%)=[(滿意+很滿意+非常滿意)例數/患者總人數]×100%。

不良反應[7]：由同一醫生對比治療前照片觀察并記錄兩組患者治療后創面有無感染、局部刺激反應、新生瘢痕、明顯色素沉著等并發癥的發生情況。

2 結果

2.1 兩組患者ECCA權重評分比較 治療后，兩組患者ECCA評分均較治療前降低，差異具有統計學意義(P<0.05)；且觀察組患者ECCA評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

2.2 兩組患者自身滿意度評分比較 觀察組患者面部滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)。詳見表3。

表2 兩組治療前后ECCA權重評分比較分)

表3 兩組患者面部滿意度比較

2.3 兩組患者不良反應情況比較 術后，兩組患者面部均有輕度疼痛、灼熱感，冰敷20 min左右可緩解。療程結束后1個月復診，均無感染、色素沉著或瘢痕增生；對照組1例患者面中部發生刺激性紅斑，通過加強防曬與保濕，紅斑在2周后緩解。

3 討論

面部痤瘡后瘢痕是一種穩定成熟性瘢痕，因凹凸不平或色素改變而明顯影響外觀，在皮膚科較常見。臨床根據真皮膠原增生或缺失將痤瘡瘢痕分為萎縮性及增生性瘢痕。炎性痤瘡愈合過程中，膿液和壞死組織排出后的缺損無法被正常組織修復，則形成萎縮性瘢痕；如愈合后仍存在持續的異常性纖維增生，則形成隆起的增生性瘢痕，兩種瘢痕的發生比例為3∶1[8]。目前激光表面修復治療已經成為治療痤瘡瘢痕的一線治療方法，各型激光能根據不同時期瘢痕的特點有效預防痤瘡后瘢痕形成及改善現有的痤瘡瘢痕，但大多數激光治療后易使皮膚產生色素沉著、創面感染或瘢痕增生等[9-11]。為減輕激光治療副作用，進一步提高臨床療效，部分學者逐漸致力于激光聯合治療法。Sage等[12]采用皮膚切割術聯合1320 nm 摻釹釔鋁石榴石激光治療萎縮性痤瘡疤痕，結果顯示療效顯著；Zhou等[13]使用脂肪干細胞培養液與激光聯合治療能使萎縮性痤瘡疤痕得到滿意的改善，但是由于目前應用聯合治療法治療的報道不多，因此仍需要更多的研究來證實。

1064nm激光最大特點為納米級的超短脈寬，其靶物質為皮膚黑色素細胞、血紅蛋白等，激光光能被這些靶物質直接吸收后瞬間形成巨脈沖，從而促使表皮、真皮層黑素顆粒裂解，便于免疫細胞吞噬，降低色素沉著發生[14-15]。類人膠原蛋白敷貼內含有豐富的活性膠原蛋白以及細胞代謝所必須的多種氨基酸，作用于激光后創面能促進皮膚屏障功能的恢復，類人膠原蛋白還可降低酪氨酸向黑色素的轉化，對減輕炎癥后色素沉著與瘢痕形成有輔助作用[16]。本資料顯示，治療后兩組患者均無感染、色素沉著、瘢痕增生，對照組1例患者面部刺激性紅斑，因治療前即存在角質層偏薄，治療中常規使用了Spectra加熱模式，提示針對不同的膚質應采用靈活的個體化治療方案，術后更應選擇安全、有效的補水修復措施。

ECCA權重評分標準，相對客觀反映出患者痤瘡瘢痕的實際嚴重程度，方便評估痤瘡瘢痕、標準化衡量治療效果[17-18]。本資料顯示，治療后觀察組患者ECCA評分低于對照組，總滿意度高于對照組(P< 0.05)。說明激光碳膜術聯合類人膠原蛋白敷貼的綜合療效優于單純使用激光碳膜術。兩組患者中，4例增生性瘢痕患者對治療結果表示不滿意，考慮瘢痕類型嚴重，若相應增加療程、聯合使用藥物或其他方式的三聯療法可能使療效更為顯著。

綜上所述，調Q開關1064 nmNd:YAG激光碳膜術聯合類人膠原蛋白敷貼可促進痤瘡瘢痕好轉，具有不良反應少、患者滿意度高等優點，與單純使用激光相比療效更確切，值得臨床推廣應用。

[1] YEUNG C K,TEO L H,CHANG H H.Acommunity-based epidemicological study of acne vulgaris in Hong Kong adolescents[J].Acta Derm Venereol, 2002,82:104-107．

[2] 陸雯麗,張振,費燁,等.微等離子體與超脈沖CO2點陣激光治療痤瘡凹陷性瘢痕的對比研究[J].中華皮膚科雜志,2012,45(3):165-168.

[3] 李遠宏.活動性痤瘡和痤瘡瘢痕的分級[J].臨床皮膚科雜志, 2009, 38(9):1003.

[4] 中國醫師協會皮膚科醫師分會皮膚激光與理療亞專業委員會.強脈沖光臨床應用專家共識(2017)[J].中華皮膚科雜志,2017,50(10):701-705.

[5] DRENO B,KHAMMARI A,ORAIN N,et al.ECCA grading scale:an original validated acne scar grading scale for clinical practice in dermatology[J].Dermatol,2007,214(1):46-51.

[6] 吳紅巾,周炳榮,謝淑芬,等.局灶點陣激光治療痤瘡萎縮性瘢痕的療效及不良反應評價[J].中華皮膚科雜志,2015(12):881-885.

[7] PANCHAPRATEEP R, MUNAVALLI G.Low-fluence 585 nm Q-switched Nd:YAG laser: a novel laser treatment for post-acne erythema.[J].Lasers Surg Med,2015,47(2):148-155.

[8] GABRIELLA F，ANNUNZIATA M C,D＇ARCO V,et al. Acne scars: pathogenesis，classification and treatmen[J].Dermatol Res Pract,2010,2010(1687): 893080．

[9] SAKAMOTO F H,LOPES J D,ANDERSON R R.Photodynamic therapy for acne vulgaris: a critical review from basics to clinical practice:part I.Acne vulgaris:when and why consider photodynamic therapy[J].J Am Acad Dermatol,2010,63(2):183-193.

[10]LEHETA T M,ABDEL HAY R M,HEGAZY R A,et al.Do combined alternating sessions of 1540 nm nonablative fractional laser and percutaneous collagen induction with trichloroacetic acid 20% show better results than each individual modality in the treatment of atrophic acne scars. A randomized controlled trial[J].J Dermatol Treat,2014,25(2):137-141.

[11]王菲,鄧景航,李潤祥,等.鉺激光聯合類人膠原蛋白敷貼治療面部痤瘡萎縮性瘢痕臨床觀察[J].深圳中西醫結合雜志,2017,27(1):85-87.

[12]SAGE R J，LOPICCOLO M C，LIU A,et al. Subcuticular incision versus naturally sourced porcine collagen filler for acne scars: a randomized split-face comparison.[J].Dermatol Surg,2011,37(4):426-431.

[13]ZHOU B R，ZHANG T，JAMEEL A A，et al．The efficacy of conditioned media of adipose-derived stem cells combined with ablative carbon dioxide fractional resurfacing for atrophic acne scars and skin rejuvenation[J].J Cosmet Laser Ther，2016,18(3):138-148．

[14]李榮華.Q開關1064nm激光聯合長脈寬1064nm激光治療黃褐斑臨床觀察[J].中國醫療美容,2016,6(11):47-49.

[15]MALUKI A H,MOHAMMAD F H.Treatment of atrophic facial scars of acne vulgaris by Q-Switched Nd:YAG laser 1064nm wavelength[J].J Cosmet Laser Ther,2012,14(5):224-233.

[16]薛燕寧,徐萍,李峰,等.CO2點陣激光聯合膠原貼敷料治療面部痤瘡萎縮性瘢痕的臨床觀察[J].中華皮膚科雜志,2015,48(3):193-194.

[17]ROSE A E.Therapeutic update on acne scarring[J].J Drugs Dermatol,2014,13(6):651-654.

[18]SADOVE R.Injectable poly-L:lactic acid:a novel sculpting agent for the treatment of dermal fat atrophy after severe acne[J].Aesthetic Plast Surg,2009,33 (1):113-116.