老年冠心病患者非體外循環及體外循環冠狀動脈旁路移植術療效比較

王宏濤 宋先忠 鄭詒璋

冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)是目前治療冠心病的重要手術方法，對改善冠狀動脈狹窄狀態，緩解粥樣硬化癥狀，提高血液灌注以及調解機體血氧平衡方面具有重要意義[1-2]。隨著我國人口老齡化不斷加劇，老年冠心病的發病率逐年上升，高齡被認為是CABG的重要危險因素之一[3]。CABG主要的手術方式分為兩種：體外循環下冠狀動脈旁路移植術(conventional coronary artery bypass grafting，CCABG)和非體外循環冠狀動脈旁路移植術(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)。其中，CCABG可提供較好的手術視野及吻合條件，已成為常規的心臟外科手術之一，而OPCABG由于有較少的全身炎癥反應和創傷，在需要行CABG的高危人群中備受關注[4]。目前，兩種術式均在臨床上得到廣泛應用，但在老年患者中不同術式的對比研究較少。因此，本研究回顧性分析2015年1月至2017年6月在安陽市人民醫院實施CABG的152例老年冠心病患者的臨床資料，對比分析CCABG和OPCABG兩種術式對患者的近期療效及生活質量差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2017年6月在安陽市人民醫院行CABG治療的152例老年冠心病患者的臨床資料，所有患者均經術前冠狀動脈造影及心電圖證實，冠心病類型依據世界衛生組織規定的標準分型[5]，冠狀動脈病變支數根據冠狀動脈造影檢測結果確定。納入標準：①至少單支冠狀動脈病變>70%；②首次實施單純CABG術；③年齡≥60歲；④所有患者簽署知情同意書。排除標準：①合并心臟瓣膜疾病者和室壁瘤者；②凝血功能異常者；③既往重大手術者；④合并腦、肝、腎等器官嚴重疾病或腫瘤、感染及嚴重精神障礙者。根據采用的手術方式不同分為CCABG組83例和OPCABG組69例。兩組患者術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較

1.2 手術方法 所有患者氣管內插管,靜脈復合全身麻醉，采用胸骨正中切口，游離患者乳內動脈、橈動脈以及大隱靜脈作為血管移植物備用，常規監測心電圖、脈搏、血氧飽和度、鼻咽溫度、中心靜脈壓、橈動脈壓及尿量等指標。

1.2.1 CCABG組 常規給予100 U/kg普通肝素(南京新百藥業有限公司，批號：130502)進行全量肝素化，凝血酶原激活時間>480 s。升主動脈和右心房下腔靜脈插管，建立體外循環。阻斷升主動脈,灌注含鉀冷血心肌保護液，使心臟停搏。然后對大隱靜脈橋血管行遠端吻合處理，行前降支與左側乳內動脈吻合，繼后誘導升主動脈開放，待心臟復跳后于主動脈夾側壁作旁路近端與升主動脈吻合，開展輔助循環及復溫工作。

1.2.2 OPCABG組 常規給予患者100～200 U/kg劑量普通肝素進行靜脈注射，凝血酶原激活時間>300 s。應用胸骨牽開器和心臟固定器輔助暴露和固定靶血管。在負壓吸引下行血管橋固定吻合，剪開吻合區血管，完成大隱靜脈橋血管與其他病變血管遠端吻合，之后行大隱靜脈橋血管近端吻合。當有2個以上吻合口時，應用序貫式吻合法，序貫吻合順序一般為從遠至近，先行右冠狀動脈系統的后降支或左心室后支吻合，再逐步完成鈍緣支、左前降支、中間支或對角支的吻合，操作完成后將魚精蛋白(上海第一生化藥業公司，批號：141209)加入0.9%的氯化鈉稀釋至50 mL，以1∶1～1∶1.5的比例中和肝素。

兩組患者術后均進行為期6個月的隨訪，主要通過電話詢問、回院復查等形式進行隨訪。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術情況 主要包括兩組患者靜脈橋血管遠端吻合口數、手術時間、輸血量、呼吸機支持時間、ICU天數、住院天數、二次開胸率、術后并發癥(由醫師對患者進行體格檢查，判斷有無肺部并發癥、腎功能損害、腦血管意外等術后并發癥)以及圍手術期死亡例數等相關指標。二次開胸率=二次開胸治療患者數/總患者數×100%。

1.3.2 生活質量 術前、術后6個月應用中文版健康狀況調查表(medical outcomes study 36-item short form health survey，SF-36)[6]評價兩組患者的生活質量，共包括軀體疼痛、生理功能、社會功能、精神功能、生理職能、總體活力、情感職能及總體健康8個維度，每項維度評分總分均為0～100分，得分越高表示生活質量越高。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期情況比較 兩組患者靜脈橋血管遠端吻合口數、手術時間及二次開胸率及圍手術期死亡例數比較差異無統計學意義(P>0.05)；OPCABG組患者輸血量、呼吸機支持時間、ICU天數、住院天數及并發癥發生率均顯著低于CCABG組，差異有統計學意義(P<0.05)。CCABG組圍手術期死亡2例，死于低心排血量綜合征1例，多器官功能衰竭1例；OPCABG組無死亡病例，但兩組差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者圍手術期情況比較

2.2 兩組患者生活質量比較 兩組患者出院后隨訪6個月，除死亡病例外均完成隨訪，患者預后良好，無胸悶、胸痛等缺血癥狀發生。術前，兩組間SF-36各維度評分差異無統計學意義(P> 0.05)；術后，兩組間SF-36各維度評分均較術前升高，組內比較差異有統計學意義(P< 0.05)。術后，OPCABG組患者社會功能、精神功能、總體活力、情感職能及總體健康5個維度高于CCABG組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者在軀體疼痛、生理功能及生理職能3個維度差異無統計學意義(P> 0.05)。詳見表3。

表3 兩組生活質量比較分)

組別例數生理功能術前術后t值P值總體活力術前術后t值P值CCABG組8339.74±7.1256.29±6.6815.444<0.00138.46±9.2368.39±7.0623.465<0.001OPCABG組6941.05±6.2657.72±6.4715.381<0.00139.84±8.7873.68±7.5824.234<0.001t值1.1921.3980.9384.456P值0.2350.1640.350<0.001

組別例數社會功能術前術后t值P值情感職能術前術后t值P值CCABG組8349.87±8.4666.89±8.0513.278<0.00141.51±7.4554.46±6.9811.557<0.001OPCABG組6948.94±7.7373.62±8.4317.924<0.00141.56±6.5363.25±6.0720.209<0.001t值0.7025.0750.0448.205P值0.484<0.0010.965<0.001

組別例數精神功能術前術后t值P值總體健康術前術后t值P值CCABG組8340.12±6.3264.56±7.2823.096<0.00145.72±6.5273.52±8.2024.176<0.001OPCABG組6941.16±7.0171.58±7.3424.896<0.00146.73±7.4179.48±8.8623.553<0.001t值0.9615.8800.8944.258P值0.338<0.0010.373<0.001

3 討論

本研究通過對比分析體外循環下和非體外循環下CABG對年齡≥60歲的老年冠心病患者的臨床療效，結果發現，OPCABG組患者輸血量、呼吸機支持時間、ICU天數、住院天數、二次開胸率及并發癥發生率均顯著低于CCABG組(P<0.05)，說明對老年冠心病患者行OPCABG治療，具有康復時間短、并發癥風險低的優勢。由于老年冠心病患者生理功能儲備下降，且大多合并多種慢性病，對手術的耐力較差，容易出現圍術期并發癥。而本研究顯示，OPCABG組患者并發癥發生率顯著低于CCABG組(P<0.05)，說明OPCABG術安全性較好。考慮因CCABG雖能充分暴露血管，但在心臟停博期間可能會出現炎性反應、缺血或再灌注損傷等生理功能紊亂現象，且心肺功能停止時，心肌處于缺血、缺氧狀態，同時導致線粒體腫脹破裂，而心臟復跳后產生的氧自由基又會進一步造成心肌損傷，影響患者術后恢復，增加并發癥發生的風險[7]。同時，OPCABG能夠在不破壞機體的凝血系統平衡的狀態下構建循環新系統，使得患者避免了全身炎性反應和缺血再灌注損傷，有效縮短了ICU的停留時間[8-9]。本研究結果與宋躍[10]的研究結果較一致，但本研究中兩組患者二次開胸率、圍手術期死亡例數差異無統計學意義(P> 0.05)，可能與樣本量較小有關。

本研究所有的患者出院后進行6個月的隨訪，隨訪期間無死亡病例發生，患者臨床癥狀均得到顯著改善(P<0.05)，說明兩種術式均有較好的臨床療效。隨著醫學技術的進步及人們觀念的改變，病死率、并發癥發生率等傳統的評價方式在個體和群體的健康狀況的評估中由于存在較多缺陷，已經逐漸不被臨床所接受[11]。而生命質量作為新一代健康評價指標在臨床應用中越來越廣泛。CABG直接解決了狹窄冠狀動脈的再灌注問題，減少了疾病帶來的情緒的壓抑和不適，有利于患者術后的康復，提高生活質量[12-13]。周萌等[14]研究也表明，高齡已不是CABG的禁忌證，高齡冠心病患者 CABG 后臨床癥狀明顯改善，生活質量顯著提升。本研究結果顯示，OPCABG組患者社會功能、精神功能、總體活力、情感職能及總體健康5個維度顯著高于CCABG組(P<0.05)，說明OPCABG在術后康復方面明顯優于CCABG，這與張繼倬等[15]研究結果較一致。

綜上所述，OPCABG 較CCABG具有一定的優勢，但手術需要在心臟跳動的過程中進行操作，OPCABG操作難度較大，因此要求醫院器械完善、手術操作者技術嫻熟、術中保持血流動力學平穩及病灶充靶血管充分顯露等，以上這些均是OPCABG成功的關鍵。總之，OPCABG對于老年冠心病患者臨床療效顯著，具有手術創傷少，術后并發癥少，康復速度快等優點，有利于提高術后生活質量，值得臨床推廣應用。

[1] 張榮媛,張燕搏,王水云,等.冠狀動脈旁路移植術治療老年冠心病臨床分析[J].中華實用診斷與治療雜志,2017,31(6):547-549.

[2] SUGUMAR H,LANCEFIELD T F,ANDRIANOPOULOS N,et al.Impact of renal function in patients with multi-vessel coronary disease on long-term mortality following coronary artery bypass grafting compared with percutaneous coronary intervention[J]. Int J Cardiol, 2014,172(2):442-449.

[3] MCKELLAR S H,FANG J C.An Age-old question: what is too old for coronary artery bypass grafting in heart failure[J].Circulation,2016,134(18):1325-1327.

[4] KIRMANI B H,HOLMES M V,MUIR A D.Long-term survival and freedom from reintervention after off-pump coronary artery bypass grafting: a propensity-matched study[J].Circulation,2016,134(17):1209-1220.

[5] 司玉霞.冠心病患者心律失常應用常規心電圖診斷的價值[J].中國醫藥指南, 2013,11(15):214-215.

[6] 王志英,岳愛學,劉敏,等.老年患者CABG術后自我效能、生活質量的調查及相關性分析[J].山東醫藥,2014,54(11):49-51.

[7] 胡國智,羅萍. 體外循環和非體外循環下冠狀動脈旁路移植術的療效對比觀察[J].醫學綜述,2015,21(10):1856-1857.

[8] WINKLER B,HEINISH P P,GAHL B,et al.Minimally invasive extracorporeal circulation circuit is not inferior tooff-pump coronary artery bypass grafting: meta-analysis using the bayesian method[J].Ann Thorac Surg,2017,103(1):342-350.

[9] 周慶,楊勁松.體外循環及非體外循環下冠狀動脈旁路移植術治療冠心病效果比較[J].現代醫藥衛生,2014,30(16):2427-2430.

[10]宋躍.308 例老年冠心病患者非體外循環冠狀動脈搭橋術臨床效果分析[J].中國動脈硬化雜志,2014,22(1):72-74.

[11]王方敏,蔣雄剛,趙建國.非體外循環和體外循環冠狀動脈旁路移植術生活質量比較[J].臨床心血管病雜志,2012,28(7):530-532.

[12]MCKELLAR S H,BROWN M L,FRYE R L,et al.Comparison of coronary revascularization procedures in octogenarians: a systematic review and meta-analysis[J].Nat Clin Pract Cardiovasc Med,2008,5(11):738-746.

[13]江濤,李元海,劉訓芹,等.磷酸肌酸鈉預處理對非體外循環冠狀動脈旁路移植術患者心肌損傷的影響[J].安徽醫學,2014,35(4):463-466.

[14]周萌,梁濤.高齡老年人冠狀動脈旁路移植術后生活質量現狀及其影響因素[J].中國心血管雜志,2015,20(2):147-149.

[15]張繼倬,韓露,陳興華,等.老年冠心病患者中體外循環與非體外循環下冠狀動脈旁路移植術的近期療效及患者康復情況[J].中國醫科大學學報,2014,43(3):255-257.