腹腔鏡下膽總管探查術聯合一期縫合與經膽囊管膽總管探查術治療膽總管結石臨床對比研究

李宇飛 丁恒一

膽總管結石是肝膽外科常見病與多發病之一，好發于膽總管下段。患者早期癥狀隱匿，如未及時治療，病情進展后可導致急性膽管炎、梗阻性黃疸甚至死亡，嚴重威脅患者的生命安全[1]。以往對于膽總管結石患者多采用開腹膽總管切開探查取石術治療，盡管取石效果良好，但醫源性創傷明顯，術后恢復時間長，多種術后并發癥風險居高不下，無法滿足臨床需要[2]。隨著微創腔鏡技術發展和術者操作熟練度不斷提高，腹腔鏡膽囊切除術已成為膽總管結石臨床治療首選手術方案，但以往腹腔鏡下膽總管探查聯合T管引流方案存在術后電解質流失嚴重和帶管時間長等問題[3]。為避免術后電解質流失和帶管時間長的問題，目前臨床常采用經膽囊管膽總管探查術和膽總管探查術+一期縫合術[4]，但關于兩種手術方法的療效和安全性價值的比較尚缺乏相關隨機對照研究。本文以我院2015年5月至2017年5月收治膽總管結石患者共150例作為研究對象，分別采用腹腔鏡下膽總管探查術+一期縫合與腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查術治療，探討兩種腹腔鏡手術方案治療膽總管結石臨床療效及安全性差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月至2017年5月河南省南陽市醫學高等專科學校第一附屬醫院收治的150例膽總管結石患者，所有患者入院后行超聲及CT檢查確診，以隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組各75例。納入標準：①依據臨床癥狀體征、超聲及CT檢查確診膽總管結石；②膽總管直徑≥8 mm，膽囊管直徑≥3 mm；③年齡18～65歲；④方案經醫院倫理委員會批準，且患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①既往腹部手術史者；②膽道惡性腫瘤者；③膽總管狹窄或畸形者；④肝內膽管結石者；⑤凝血功能障礙者；⑥重要臟器功能障礙者；⑦精神系統疾病者；⑧臨床資料不全者。對照組患者采用腹腔鏡下膽總管探查術+一期縫合治療，其中，男性35例，女性40例；年齡34～65歲，平均(47.80±6.29)歲；病程6～17年，平均(11.72±2.95)年；膽總管直徑9～17 mm，平均(12.40±3.56)mm；膽囊管直徑3～7 mm，平均(5.17±1.40)mm；根據結石數量劃分，單發41例，多發34例，其中術前合并黃疸39例，占總數52.00%。觀察組患者采用經膽囊管膽總管探查術治療，其中，男性39例，女性36例；年齡36～64歲，平均(47.62±6.23)歲；病程6～18年，平均(11.85±2.99)年；膽總管直徑8～17 mm，平均(12.28±3.51)mm；膽囊管直徑3～9 mm，平均(5.26±1.43)mm；根據結石數量劃分，單發44例，多發31例，其中術前合并黃疸37例，占總數49.33%。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 入選患者均行全身麻醉，擺放頭高足低位，采用四孔法行腹腔鏡手術，游離膽囊三角，暴露膽囊管與膽總管交匯處，并以鈦夾夾閉膽囊管遠端；其中對照組患者采用采用腹腔鏡下膽總管探查術+一期縫合治療，即首先于膽囊管匯入部下2 cm作膽總管前壁切口，膽汁流出后再行切口延長，切口長度1～1.5 cm；將膽道鏡置入完成膽總管探查并取凈結石。觀察膽總管內無結石殘留且通暢后，采用可吸收縫線完成切口縫合。最后于距膽總管0.5 cm 處膽囊管近端行Hem-o-lok 夾閉，完成膽囊切除。觀察組患者則采用腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查術治療，即于距匯入部約8～10 mm處剪開膽囊管前壁，剪開長度為周徑1/2，以分離鉗行膽囊管擴張；繼續置入膽道鏡進入膽總管，探查膽總管并取凈結石；觀察膽總管內無結石殘留且通暢后退出膽道鏡，于膽囊管切口下近匯入部上方夾閉Hem-o-lok，完成膽囊切除。患者術后均于小網膜孔處置管引流，記錄至拔管的術后引流量，并觀察引流液性狀。

1.3 觀察指標 ①記錄患者手術用時、術中失血量、術后引流量、術后置管時間及住院時間，計算平均值；術中失血量=吸引瓶內液體總量-沖洗液總量(腔鏡聯合術式)/吸引瓶內液體總量；②采用美國BD公司生產FACSAriaIII高端分選型流式細胞儀進行檢測，分別于術前1天和術后第3天抽取靜脈血后分離血清進行檢測免疫功能指標，包括CD3+、CD4+、CD8+，并計算CD4+/CD8+；③記錄患者術后膽道感染、膽道出血、膽道狹窄及膽漏發生例數，計算百分比；并發癥發生率=出現并發癥患者例數/總患者人數×100%。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期臨床指標水平比較 觀察組患者手術用時、術中失血量、術后引流量、術后置管時間及住院時間均少于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者圍手術期臨床指標水平比較

2.2 兩組患者手術前后T淋巴細胞亞群水平比較 觀察組患者手術前后T淋巴細胞亞群水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者術后CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者術后CD8+水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者手術前后T淋巴細胞亞群水平比較

2.3 兩組患者術后并發癥發生率比較 觀察組患者術后并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率比較

3 討論

近年來，腹腔鏡下膽總管探查術逐漸在臨床獲得普及應用，并已成為目前膽總管結石主流手術方案[5-6]。其中，常規腹腔鏡下膽總管后切開+T管引流方案術后可導致患者電解質、消化液及消化酶大量流失，同時置管時間延長還可能增加膽道感染發生風險和降低生活質量[7]。而腹腔鏡下膽總管探查術+一期縫合與經膽囊管膽總管探查術用于膽總管結石治療無需術后放置T管，可有效避免以上問題出現，但在臨床術式選擇方面尚無統一標準[8]。

本研究結果中，觀察組患者手術用時、術中失血量、術后引流量、術后置管時間及住院時間均少于對照組(P<0.05)，證實腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查術用于膽總管結石治療具有操作簡便、微創及術后恢復快等優勢。這可能與腹腔鏡下膽總管探查術+一期縫合患者在行膽總管切開探查后再行一期縫合，而腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查術則無需切開膽道及行探查后膽道縫合，致使觀察組操作時間縮短[9]；同時腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查術出血量減少與治療過程中不行膽道切開和縫合操作關系密切[10]。

本研究結果顯示，觀察組患者手術前后T淋巴細胞亞群水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者術后CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均高于對照組(P<0.05)；觀察組患者術后CD8+水平均低于對照組(P<0.05)，表明膽總管結石患者行腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查術有助于改善機體細胞免疫功能，加快病情康復進程。已有研究[11-12]表明，手術創傷是導致外科患者術后機體免疫系統功能抑制主要原因，而患者細胞免疫功能與機體術后康復效果具有相關性。其中CD4+和CD8+T淋巴細胞可有效維持免疫穩態，調節機體免疫功能，兩者比例是評價細胞免疫功能關鍵指標之一。同時筆者認為，腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查術后患者細胞免疫功能更佳亦是術后病情恢復時間縮短關鍵原因之一。

本次研究結果中，觀察組患者術后并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，提示腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查術用于膽總管結石治療在降低術后并發癥發生風險，提高治療安全性方面具有優勢。已有研究[13-14]顯示，膽漏是膽總管探查術后主要并發癥之一，其中腹腔鏡下膽總管探查術+一期縫合術后膽漏發生可能與以下因素有關：①膽道炎癥及水腫程度較重，管壁菲薄，無法緊密縫合；②一期縫合時針距過密，打結過于用力導致造管壁切割；而腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查術后膽漏出現則主要因肝臟功能不佳和術后低蛋白血癥發生導致。本次研究顯示，腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查術應用較腹腔鏡下膽總管探查術+一期縫合可有效避免膽漏發生，筆者認為這一優勢出現可能原因為[15-16]：①經膽囊管探查取石可有效降低膽總管損傷程度，保證膽總管完整性；②對于匯合部微切開取石者行膽道黏膜+膽道漿肌層雙層縫合能夠顯著提高縫合強度，在膽總管壓力上升時亦可避免膽漏發生。

綜上所述，腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查術治療膽總管結石可有效降低手術創傷程度，加快病情康復進程，提高細胞免疫功能，且有助于降低術后并發癥風險，價值優于腹腔鏡下膽總管探查術+一期縫合。

[1] LAI K H,CHAN H H, TSAI T J,et al.Reappraisal of endoscopic papillary balloon dilation for the management of common bile duct stones [J].World J Gastrointest Endosco,2015,7(2): 77-86.

[2] NAGARAJA V,ESLICK G D,COX M R.Systematic review and meta-analysis of minimally invasive techniques for the management of cholecysto-choledocholithiasis [J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2014,21(12):896-901.

[3] SONG M E,CHUNG M J,LEE D J,et al.Cholecystectomy for prevention of recurrence after endoscopic clearance of bile duct stones in korea[J]. Yonsei Medical Journal,2016,57(1):132-1377.

[4] GURUSAMY K S,KOTI R,DAVIDSON B R.T-tube drainage versus primary closure after open common bile duct exploration[J].Cochrane Database Syst Rev,2013,13(6):CD005640.

[5] CHAN D S,JAIN P A,KHALIFA A,et al.Laparoscopic common bile duct exploration[J].Br J Surg,2014,101(11):1448-1452.

[6] QIN Y S,LI Q Y,YANG F C,et al.Risk factors and incidence of acute pyogenic cholangitis[J].Hepatobiliary Pancreat Dis In,2012,11(6): 650-654

[7] PRACHAYAKUL V,ASWAKUL P,KACHINTORN U.Electrohydraulic lithotripsy as an highly effective method for complete large common bile duct stone clearance [J].J Interv Gastroenterol,2013,3(2):59-63.

[8] BANSAL V K,MISRA M C,RAJAN K,et al.Single-stage laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus two-stage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with concomitant gallbladder stones and common bile duct stones:a randomized controlled trial[J].Surg Endosc,2014,28(3):875-885.

[9] TSUTSUMI K,KATO H,OKADA H.Pancreatitis due to radiolucent pancreatolithiasis mimicking gallstone pancreatitis[J].Intern Med,2016, 55(15):2109-2010.

[10]CHEN X M,ZHANG Y,CAI H H,et al.Transcystic approach with micro-incision of the cystic duct and its confluence part in laparoscopic common bile duct exploration [J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2013, 23(12):977-981.

[11]NAUMOWICZ E,BIALECKI J,KOLOMECKI K.Results of treatment of patients with gallstone disease and ductal calculi by single-stage laparoscopic cholecystectomy and bile duct exploration[J].Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne,2014,9(2):179-189..

[12]PATEL S N,ROSENKRANZ L,HOOKS B,et al.Holmium-yttrium aluminum garnet laser lithotripsy in the treatment of biliary calculi using single-operator cholangioscopy:a multicenter experience[J]. Gastrointest Endosc,2014,79(2):344-348.

[13]LEE Y N,MOON J H,CHOI H J,et al.Direct biliary drainage using transnasal endoscopy for patients with severe-to-moderate acute cholangitis[J].Gastroenterol Hepatol,2013,28(4):739-743.

[14]AKIYAMA D,HAMADA T,ISAYAMA H,et al.Superiority of 10-mmwide balloon over 8-mm-wide balloon in papillary dilation for bile duct stones:a matched cohort study [J].Saudi J Gastroenter,2015,21(4):213-219.

[15]ZHANG R L,CHENG L,CAI X B,et al.Comparison of the safety and effectiveness of endoscopic biliary decompression by nasobiliary catheter and plastic stent placement in acute obstructive cholangitis[J]. Swiss Med Wkly,2013,143(1):w13823-w13823.

[16]KIM C W,CHANG J H,KIM J H,et al.Size and type of periampullary duodenal diverticula are associated with bile duct diameter and recurrence of bile duct stones [J].J Gastroenterol Hepatol,2013,28(5):893-898.