不同病理危險度分級的胃腸道間質瘤CT表現特點

仝 莉 巢惠民 王勁武

胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)是起源于胃腸道的間葉組織腫瘤，通過免疫組化標記物CD34、CD117等特異性標記物對腫瘤亞型定性并獲得廣泛認可[1-2]。2002年美國國立衛生研究院(NIH)提出依據胃腸道間質瘤的腫瘤大小和腫瘤細胞的核分裂像數目，可將其分為極低風險組、低風險組、中度風險組和高風險組[3]。目前臨床治療間質瘤的首選方法為手術切除，對此術前影像學評價不僅是確診GIST的主要方法，還是協助臨床制定手術方案、評估手術預后的重要手段。CT因能夠清晰的顯示GIST病況，對于確診GIST具有極高的價值[4]。本文以合肥第一人民醫院35例胃腸道間質瘤患者為研究對象，通過比較不同病理危險度GIST的 CT影像學表現，探討CT在判定腫瘤的病理危險度分級的可行性，為胃腸道間質瘤的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年10月至2016年12月在合肥第一人民醫院行CT檢查并經手術病理和免疫組化證實的35例GIST 患者為研究對象，所有患者均符合《中國胃腸間質瘤診斷治療共識(2013版)》[5]GIST的診斷標準。35例患者中，男性19例，女性16 例；年齡11～83歲，中位年齡61歲。按照不同病理危險度分級分為低危險度組9例(25.71%)、中危險度組12例(34.29%)及高危險度組14例(40.00%)3組， 3組患者年齡、男女比例、合并癥等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①臨床和病理診斷為GIST；②在本院行手術治療；③行CT平掃及增強掃描；④患者術后無嚴重并發癥。排除標準：①病理或CT影像學資料缺失者；②本次入院并發其他惡性腫瘤者。

1.3 方法 通過單因素分析不同病理分級腫瘤與CT征象(腫瘤的發生部位、大小、形態、有無囊變壞死、脂肪間隙情況侵犯轉移情況、動態增強掃描特點、有無腫瘤血管)的關系；分析不同病理危險度分級間質瘤的CT表現。

1.3.1 CT檢查 采用SIMENS SOMATOM Definition (第一代)雙源CT掃描儀，Medrad雙筒高壓注射器(美國MEDRAD)進行檢查。患者常規禁食、禁水8 h以上，于檢查前夜行清腸準備。檢查前30 min，患者空腹飲2.5%甘露醇(四川科倫，M15041412)等滲溶液800～1 000 mL，患者取仰臥位，掃描范圍自膈頂至恥骨聯合下緣，造影劑用量1.2 mL/kg，注射后繼續推注生理鹽水20 mL沖洗。依次行全腹部平掃及三期動態增強掃描：動脈期采用動態監測閾值觸發雙能量掃描模式；靜脈期及延遲期分別動脈延遲75 s和300 s，采用常規螺旋掃描方式。

1.3.2 影像學分析 所有患者CT圖像均由2位高年資醫師獨立閱片，觀察參數包括GIST發生的部位、大小、形態、生長方式、有無囊變壞死(增強掃描后，CT值變化<10 HU，則認為壞死)、潰瘍、瘤周脂肪間隙情況、鄰近器官的侵犯、轉移情況、強化程度(增強掃描后，增強峰值CT變化<20 HU為輕度強化、20≤HU≤50為中度強化、>50 HU為明顯強化)、瘤內有無出血、有無腫瘤血管等。根據病灶發生部位分為胃、小腸、直腸、胃腸外4組；根據病灶最大徑分為≤5 cm、5～10 cm、≥10 cm 3組；根據病灶形態分為規則和不規則2組；根據病灶的生長方式分為內生、外生、跨壁3組；根據瘤周脂肪間隙分為清晰、模糊2組；根據病灶內部有無囊變壞死分為有囊變壞死、無囊變壞死2組；根據鄰近器官與病灶的分界分為有侵犯、無侵犯2組；根據有無遠處轉移分為有遠處轉移、無遠處轉移2組；根據患者注入造影劑后病灶強化程度分為輕度強化、中度強化、明顯強化3組；根據平掃觀察瘤內有無高密度出血分為有出血、無出血2組；根據增強后腫瘤內腫瘤血管的情況分為有腫瘤血管和無腫瘤血管2組。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析。計數資料用例/率表示，采用χ2檢驗，對于例數<5者，采用Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同危險度間質瘤與CT表現的比較 單因素分析結果顯示，不同病理危險度腫瘤與腫瘤生長部位、大小、瘤周脂肪間隙、囊變壞死、腫瘤強化程度、瘤內有無出血、腫瘤侵犯臨近器官、腹腔轉移有關(P<0.05)，與腫瘤生長方式無關(P>0.05)。詳見表2。

表2 不同病理分級腫瘤與CT影像學征象比較

表2續

CT征象例數危險度分級[例(%)]低度中度高度χ2值 P值瘤內腫瘤血管4.376<0.001 無249(25.71)12(34.29)3(8.57) 有110(0.00)0(0.00)11(31.43)瘤內有無出血2.4950.013 無147(20.00)4(11.43)3(8.57) 有212(5.71)8(22.86)11(31.43)腫瘤侵犯臨近器官2.3220.020 無319(25.71)12(34.29)10(28.57) 有40(0.00)0(0.00)4(11.43)腹腔轉移2.9400.003 無299(25.71)12(34.29)8(22.86) 有60(0.00)0(0.00)6(17.14)

2.2不同病理危險度分級的GIST患者CT表現 低危險度間質瘤CT下瘤體最大徑均≤5 cm，形態規則，瘤周脂肪間隙清晰，增強掃描瘤體呈輕度強化(圖1A)；中危險度間質瘤CT下，5 cm<瘤體最大徑<10 cm，瘤內可見少許囊變壞死(圖1B)，瘤體增強后大多呈中度強化；高危險度間質瘤CT下瘤體最大徑>5 cm，瘤內可見大面積囊變壞死(圖1C)，瘤周脂肪間隙模糊(圖1E),瘤體增強后實質區呈明顯強化，腫瘤血管生成(圖1D),雙能量灌注圖顯示，瘤體實質呈明顯高灌注(圖1E)。

圖1 不同危險度分級腫瘤CT表現

注：A為低危險度間質瘤，病灶最大徑≤5 cm，腔內生長，瘤周脂肪間隙清晰(↑所示)，輕度強化；B為中危險度間質瘤，5 cm<病灶最大徑<10 cm，腔內生長，中度強化，其內可見少許囊變(↑所示)；C為高危險度間質瘤，病灶最大徑>10 cm，外生性生長，明顯強化，內可見囊變壞死及點條狀血管影(↑所示)；D為高危險度間質瘤，在冠狀位薄層最大密度投影圖像上可清晰顯示長條狀迂曲腫瘤側支血管影(↑所示)；E為高危險度間質瘤，脂肪間隙模糊(↑所示)，可見較多腫瘤血管；F與E為高危險度間質瘤，可見腫瘤血管顯示， 瘤體呈高灌注(↑所示)

3 討論

GIST是胃腸道間葉組織以梭形細胞或上皮樣細胞為主且非定向分化的腫瘤，是胃腸道最常見的間葉組織來源的腫瘤。目前，臨床治療間質瘤的首選方法為外科手術切除。揭志剛等[6]提出，完全性手術切除能明顯提高GIST患者的預后。唐磊[4]指出，術前CT提供的信息有利于手術方案的制定。CSCO胃腸道間質瘤專家委員會的診斷共識[5]認為，術前的影像學檢查非常有必要。但是，目前國際上對根據術前影像學資料進行病理分級并未有一致的標準。

Miettinen等[7]研究發現，在其他影像學參數相似的情況下，小腸和胃腸道外間質瘤較胃部間質瘤危險程度更高。有研究[8-9]發現，在相同CT征象下，非胃部間質瘤風險顯著高于胃部間質瘤。樊明等[10]對一些病例研究發現，發生于腸系膜和大網膜的間質瘤病例均為惡性，這與本研究中發現的非胃部間質瘤危險度更高基本一致。張向群等[8]研究顯示，胃部間質瘤外生性生長方式危險度較高，而非胃部間質瘤腔內型生長方式危險度明顯較跨壁和外生性生長方式危險度高，而本次研究發現間質瘤生長方式和危險度分級之間并無聯系，與張向群的報道不一致，可能與本研究樣本量偏小有關。

GIST的大小是評估腫瘤危險度的重要參數，隨著腫瘤的危險度增加，其相應的生物學特性、生長方式也發生改變，中高危險度GIST呈侵襲性生長，周圍脂肪間隙多模糊，有浸潤征象，且由于生長過快，導致腫瘤內部血供差，易出現囊變壞死。另外，高危險度的腫瘤生長速度更快且不均勻，故高危險度GIST形態多呈不規則。這與本次研究中發現的間質瘤大小、形態、周圍脂肪間隙、鄰近器官侵犯轉移在不同危險度等級之間有差異相一致。不僅如此，彭振鵬等[11]提出，無壞死的間質瘤一般病理分級為低危險度間質瘤，出現大片狀壞死則病理分級為高危險度間質瘤可能性大，這進一步驗證了我們的發現是有意義的。

總之，本結果提示，高危險度GIST患者中，大部分可以觀察到腫瘤血管，增強后瘤體內可見明顯強化，低及中危險度患者瘤體內均未見腫瘤血管。而且中、高危險度患者腫瘤內大部分可見出血，雖然病理標本的出血不一定在CT圖像中有表現，但是有出血的患者一般腫瘤密度不均勻，如果圖像中發現有出血，一般提示腫瘤危險程度高。

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