阿托西班聯合人絨毛膜促性腺激素宮腔灌注對不孕癥患者妊娠結局的影響

唐志霞 江長君 洪名云 何 芳 宣恒華 嚴 春 聶麗娜

近年來，隨著輔助生殖技術的發展，凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，F-ET)已成為不孕癥的常規治療技術之一,但在提高胚胎種植率方面仍進展緩慢。胚胎質量和子宮內膜容受性(異常子宮收縮提示子宮內膜容受性下降)是胚胎著床的決定性因素。研究[1]發現，胚胎移植前應用阿托西班可抑制子宮內膜收縮，從而改善胚胎著床率。人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)具有維持黃體壽命、刺激雌孕激素合成、抑制植物血凝素對淋巴細胞增殖等作用。Huang 等[2]研究發現，F-ET前行hCG宮腔灌注可顯著提高既往F-ET 2次或2次以上著床失敗患者的妊娠率。目前，國內外對阿托西班聯合宮腔內灌注hCG對F-ET妊娠結局的研究甚少。本研究擬選取胚胎移植(鮮胚或凍胚)著床失敗2次或2次以上的患者121例，分別給予阿托西班、hCG宮腔灌注及兩者聯合應用，共行F-ET 134個周期，以探討阿托西班和hCG宮腔灌注聯合應用對F-ET患者妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2017年2月安徽醫科大學附屬婦幼保健院生殖中心胚胎移植(鮮胚或凍胚)著床失敗2次或2次以上不孕癥患者121例。采用隨機數字表法將患者分為A組39例(宮腔灌注后行F-ET 45個周期)、B組40例(靜推阿托西班后行F-ET 44個周期)和C組42例(宮腔灌注聯合靜推阿托西班后行F-ET 45個周期)。納入標準：①既往鮮胚或凍胚移植著床失敗≥2次，且每次移植至少1枚優質胚胎者；②年齡≤41歲者；③無移植困難史者；④雙方染色體均正常者；⑤本研究經院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。排除標準: ①宮腔中、重度黏連者；②輸卵管積水、子宮肌瘤、異常子宮、卵巢囊腫、子宮內膜異位癥者；④子宮腺肌癥者。3組患者年齡、不孕年限、體質指數等差異均無統計學意義(P>0.05)具有可比性。詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較

注：FSH表示卵泡刺激素

1.2 方法 A組患者移植前給予500U hCG(麗珠集團，每支2 000 U)宮腔灌注45個周期，B組患者移植前給予靜脈推注6.75 mg阿托西班(海南中和藥業，每支6.75 mg)44個周期，C組患者移植前給予500 U hCG和靜脈推注6.75 mg阿托西班45個周期。

1.3 優質胚胎的判定 參考李媛等[3]的胚胎評分方法,并在此基礎上增加細胞數目范圍進行限定：6～10個細胞的Ⅰ級胚胎和7～9個細胞的Ⅱ級胚胎為優質胚胎[4]，囊胚評分標準采用Gardner囊胚分級法進行分級[5]，根據囊胚擴張程度首先分為6級，然后3～6級的胚胎獨立地對內細胞團(inner cell mass,ICM)和滋養層進行評分。ICM評級：A級為細胞數目多，結合緊密；B級為細胞數目較少，結合較松散；C級為細胞數目極少。滋養層評級：A級為細胞數目多，囊胚腔四周均有細胞分布；B級為細胞數目較少，上皮細胞較松散；C級為細胞數目極少。其中，優質囊胚定義：體外培養第5天形成的囊胚評分≥3 BB級,體外培養第6天形成的囊胚評分≥4 BB級。

1.4 F-ET及黃體支持 解凍胚胎,移植統一采用PCC移植管(太平洋康泰)，在腹部B超引導下由同一臨床醫生操作。自然周期F-ET后，口服地屈孕酮片(雅培制藥，10 mg)一次20 mg，2次/天；或口服黃體酮膠囊(浙江仙琚制藥，50 mg)，一次100 mg，3次/天，共14天。人工周期行F-ET后，口服地屈孕酮每次20 mg，2次/天或黃體酮膠囊一次20 mg，2次/天+雪諾同(默克雪蘭諾公司，90 mg)1支/天,共14天。

1.5 觀察指標及判定標準 觀察3組患者臨床妊娠率、多胎妊娠率、著床率、流產率、異位妊娠率及活產率情況。F-ET術后14天，血β-人絨毛膜促性腺激素≥20 mIU/mL為生化妊娠，繼續黃體支持，于F-ET術后30天行陰道超聲檢查，觀察到孕囊即為臨床妊娠，孕囊數即為胚胎著床數，孕囊數≥2個即為多胎妊娠，妊娠28周內胚胎停止發育或流產定義為流產。臨床妊娠率為臨床妊娠周期數/移植周期數，多胎妊娠率為多胎妊娠周期數/妊娠周期數，著床率為孕囊數目/移植胚胎總數，流產率為流產周期數/妊娠周期數，異位妊娠率為異位妊娠周期數/妊娠周期數，活產率為活產數/移植周期數。

2 結果

3組患者臨床妊娠率、多胎妊娠率、流產率及輸卵管異位妊娠率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；著床率、活產率差異有統計學意義(P<0.05)。其中，C組患者胚胎著床率、活產率高于A組，差異有統計學意義(P<0.017)；C組胚胎著床率、活產率高于B組，但差異無統計學意義(P>0.017)。A、B組患者均無早產死胎。C組患者中，10例雙胎均未行減胎術，2例29+周雙胎早產死胎。3組患者均無畸形兒出生。詳見表2。

表2 3組患者治療結局比較

注：與C組相比，*P<0.017

3 討 論

目前，胚胎種植失敗是困擾輔助生殖技術的一大難題。子宮內膜只在短時間內允許胚胎種植，稱為子宮的“種植窗”，此時，多種體液因子及細胞參與調節，其中，hCG起到至關重要的作用。hCG是由胎盤合體滋養細胞合成的一種糖蛋白激素，宮腔灌注hCG對ET影響的具體作用機制尚未完全闡明,可能以旁分泌形式作用于血管內皮細胞和子宮內膜上皮細胞等受體,從而使母-胎界面血管形成； hCG還可能延長子宮內膜的種植窗。研究[6]顯示，宮腔灌注500 U hCG可提高反復著床失敗患者種植窗外周血調節性T細胞百分比，誘導免疫耐受，促進胚胎植入。國內外關于宮腔灌注hCG對ET妊娠結局的影響報道不一。有研究[7]發現，宮腔內注射500 U或1 000 U hCG并不能改善ET妊娠結局，也有研究[8]發現，宮腔灌注700 U hCG 可提高ET臨床妊娠率。本研究結果顯示，A組患者單獨宮腔灌注500 U hCG可改善F-ET妊娠結局，其中，A組患者臨床妊娠率(35.56%)低于B組(45.45%)、C組(60.00%)，差異無統計學意義(P>0.05)；著床率(21.84%)低于B組(31.76%)、C組(43.53%)，差異有統計學意義(P<0.05),可能與宮腔灌注刺激宮頸及子宮內膜，導致子宮收縮波加強有關。

阿托西班是一種催產素和血管緊張素的混合受體拮抗劑,對子宮有高度特異性。關于阿托西班用于早產保胎的研究較多，不僅療效好，安全性也更優越[9]。研究[10-11]發現，阿托西班可通過抑制縮宮素/縮宮素受體系統降低內膜收縮頻率，豐富血運，改善內膜容受性，從而改善胚胎著床率和妊娠率。也有研究[10]發現，阿托西班能明顯抑制子宮收縮波，改善ET患者臨床妊娠率及著床率。反復著床失敗患者囊胚解凍移植前給予阿托西班預處理可明顯改善患者的妊娠結局[12]。本研究結果顯示，B、C組患者使用阿托西班預處理后，臨床妊娠率均高于A組，流產率均低于A組，但差異無統計學意義(P>0.05)。所有靜脈推注阿托西班的患者，無任何不良反應發生。有文獻[13-14]報道，新鮮周期ET前使用阿托西班，不能改善正常人群的妊娠結局，提示阿托西班更適用于反復著床失敗的患者。

無論是自然周期還是助孕周期，適當的子宮收縮有助于配子、胚胎的植入，但過多或過強的子宮收縮會對胚胎植入產生負面影響。本研究結果顯示， C組患者著床率(43.53%)和活產率(57.78%)高于A、B兩組，差異有統計學意義(P<0.05)；臨床妊娠率(60%)和多胎妊娠率(37.04%)高于A、B兩組，但差異無統計學意義(P>0.05)。分析原因可能是hCG宮腔灌注改善了宮腔的內環境，提高了子宮內膜的容受性，而阿托西班抑制了因宮腔灌注和移植誘發的子宮收縮波，但具體作用機理尚需進一步探討。但多胎妊娠早產發生率達50%，早產死胎率達20%，應引起臨床高度重視。因此，建議單囊胚移植，從而提高抱嬰率。

綜上所述，F-ET前給予阿托西班聯合hCG宮腔灌注可明顯改善F-ET妊娠結局。本研究樣本量較小，后期還需采用多中心、大樣本的前瞻性隨機試驗來進一步證實阿托西班聯合hCG宮腔灌注對F-ET妊娠結局的影響。

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