胃癌漿膜外侵犯CT征象分析

程劉兵 仝開軍 舒榮寶 尹 毅 崔方博 童賢周

胃癌是中國發病率、病死率僅次于肺癌的癌癥[1]。2016年10月，國際抗癌聯盟(UICC)及美國腫瘤聯合會(AJCC)頒布的第八版胃癌TNM分期系統將腫瘤穿透漿膜層(臟層腹膜)或侵犯鄰近結構定義為T4分期，即漿膜外侵犯[2]。胃癌一旦突破漿膜即可能向外侵犯周圍組織和鄰近臟器并容易造成腹膜種植轉移，預后不良。CT檢查具有較高的空間分辨力和密度分辨力，有助于觀察胃癌的胃壁浸潤深度、有無鄰近臟器受累及轉移等，可作為臨床選擇診療方案和預后評估的依據。研究[3]認為，深度挖掘漿膜面和胃周異常等多種精細CT征象有助于判斷胃癌分期。但目前CT檢查尚難以顯示菲薄的漿膜層，對胃癌漿膜外侵犯缺乏權威統一的影像學診斷標準。本研究通過回顧性分析173例胃癌患者的臨床資料，總結并探討胃癌漿膜外侵犯多種相關CT征象的診斷性能和價值，以期提高診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年12月在馬鞍山市人民醫院診治的173例胃癌患者，所有患者術前均行腹部CT平掃及增強檢查，并于術中行根治性切除術及病理檢查。納入標準：手術病理證實為胃癌；既往無胃部切除手術史；根治性切除術前未接受放療及化療；CT檢查和手術時間間隔<2周。圖像運動及呼吸偽影嚴重影響診斷者予以排除。根據手術病理結果有無漿膜外侵犯分為漿膜外侵犯陽性組(陽性組)和漿膜外侵犯陰性組(陰性組)兩組，陽性組96例，T4a、T4b分期分別為90例、6例；陰性組77例，其中Tis、T1、 T2 、T3分期分別為2例、10例、28例、37例。根據AJCC標準[2]：Tis分期包括原位癌：上皮內瘤變，未侵及固有層，高度不典型增生；T1分期為腫瘤侵犯固有層、黏膜肌層或黏膜下層； T2分期為腫瘤侵犯固有肌層；T3分期為腫瘤侵犯漿膜下結締組織，而尚未侵犯臟層腹膜或鄰近結構；T4a與T4b分期分別為腫瘤侵犯漿膜(臟層腹膜)和侵犯鄰近結構。陽性組中男性72例，女性24例，平均年齡(65.78±10.32)歲，陰性組男性62例，女性15例，平均年齡(65.96±9.46)歲。兩組性別、年齡差異無統計學意義(χ2=0.745，P=0.388；t=-0.118，P=0.906)，具有可比性。

1.2 檢查方法 使用GE Light Speed VCT 64層螺旋CT掃描儀，檢查前禁飲食8 h，于檢查前30 min囑咐患者口服溫開水400～800 mL，檢查前即刻在檢查床上再服200 mL。患者取仰臥位，足先進，身體置于檢查床正中間并雙臂上舉，水平線對準人體腋中線。掃描為頭足方向，訓練患者呼吸，囑平靜吸氣末約屏氣10 s，以膈頂層面為掃描基線，向下至髂前上棘并包括胃下緣。管電壓：120 kV，管電流：350 mAs(自動毫安技術)，層厚5 mm，螺距0.984∶1，球管旋轉時間：0.8 s，重建方式：Stnd ，SFOV：Large Body，矩陣：512×512。采用平掃及三期增強掃描，以雙筒高壓注射器經肘靜脈注射碘普羅胺(300 mgI/mL，廠家：拜耳醫藥，批號：024A、035A)70～90 mL，流率2.5 mL/s。動脈期延遲25 s，門靜脈期延遲60 s，實質期延遲120 s。圖像傳送至GE Centricity Radiology RA 600 PACS醫學圖像查看系統。

1.3 圖像分析 由3名中高級職稱的影像診斷醫師共同閱片并協商統一判斷結果，將平掃及增強三期系列圖像按2×2視窗布局方式顯示，以窗位0～40 HU，窗寬200～400 HU，同步滾動及放大圖像并結合多平面重組進行觀察。首先確定胃壁異常增厚、強化的胃癌病灶，進一步觀察胃癌漿膜側強化、漿膜面形態、漿膜外脂肪間隙和血管走行等影像學表現，記錄相關CT征象并進行對比分析。胃癌漿膜外侵犯的相關CT征象包括以下7種影像學表現[4-6]：①亮線征：門脈期腫瘤所在胃壁外層的漿膜側出現沿胃壁長軸走行的線狀高強化；②漿膜面毛糙：腫瘤所在胃壁漿膜面顯示不清晰、失去光滑銳利的輪廓；③漿膜面索條：腫瘤所在胃壁漿膜面顯示模糊并出現長或短的毛刺、索條影，突出伸向周圍脂肪間隙；④漿膜面膨隆：腫瘤所在胃壁出現整體向外膨隆的表現；⑤漿膜面結節：腫瘤所在的漿膜面出現局限性結節狀突出；⑥脂肪渾濁：腫瘤胃壁外胃周脂肪間隙不清晰，并出現片狀密度增高影；⑦血管異常：漿膜外小血管周圍見軟組織密度影包繞或小血管深入到腫瘤內。

2 結果

2.1 兩組患者CT征象的比較 陽性組中的亮線征、漿膜面毛糙、索條、膨隆、結節、脂肪渾濁及血管異常等CT征象的出現率均高于陰性組，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 胃癌漿膜外侵犯陽性組和陰性組CT征象對比[例(%)]

2.2胃癌漿膜外侵犯CT征象的logistic回歸分析 以病理檢查有無漿膜外侵犯(有=1，無=0)為因變量，以亮線征、漿膜面毛糙、索條、膨隆、結節、脂肪渾濁及血管異常等CT征象(均為有=1，無=0)為自變量進行多因素logistic回歸分析，漿膜面索條的OR值最高，為12.767(P<0.001)，其次亮線征的OR值7.452(P=0.029)。脂肪渾濁和漿膜面膨隆的OR值分別為3.848、3.167(P<0.05)。漿膜面毛糙、漿膜面結節、血管異常等CT征象未列入方程(P>0.05)，詳見表2。

表2 胃癌漿膜外侵犯CT征象的logistic回歸分析

2.3 診斷胃癌漿膜外侵犯的CT征象的評價指標比較 亮線征、漿膜面毛糙、索條、膨隆、結節、脂肪渾濁及血管異常等CT征象診斷胃癌漿膜外侵犯的診斷性能有所不同，亮線征的特異度和陽性預測值最高，分別為97.40%，94.44%，漿膜面毛糙征象的靈敏度和陰性預測值最高，分別為96.88%、93.88%，漿膜面索條征象的符合率最高，為83.24%，詳見表3。

表3 胃癌漿膜外侵犯CT征象的診斷試驗評價(%)

2.4 胃癌漿膜外侵犯CT征象的ROC曲線分析 漿膜面索條診斷胃癌漿膜外侵犯的ROC曲線下面積為0.828(P<0.001)，漿膜面毛糙為0.783(P<0.001)，脂肪渾濁為0.779(P<0.001)，漿膜面膨隆為0.732(P<0.001)，漿膜面結節為0.684(P<0.001)，亮線征為0.664(P<0.001)，血管異常為0.578(P=0.077),多種CT征象聯合診斷胃癌漿膜外侵犯ROC曲線下面積大于單一征象，為0.927(P<0.001)，詳見圖1。

圖1 ROC曲線分析

注： a)單一CT征象中，漿膜面索條診斷胃癌漿膜外侵犯的ROC曲線下面積最大，為0.828(P<0.001)。b) 多種CT征象聯合診斷胃癌漿膜外侵犯的ROC曲線下面積為0.927(P<0.001)

3 討論

胃癌術前分期診斷對選擇治療方案、手術方法和預后評估有重要的指導意義，對比超聲胃鏡，CT檢查更適用于漿膜外侵犯、遠處轉移等情況[7]。CT增強檢查可顯示胃壁的多層結構，內層明顯強化，相當于黏膜層；中層相對低密度對應黏膜下層；外層中等密度為肌肉-漿膜層，正常胃壁柔軟，厚度均勻，漿膜面呈光滑線狀，與周圍組織分界清楚[8]。胃癌漿膜外侵犯時可表現為漿膜面形態改變以及胃周脂肪密度異常等征象。

本文對亮線征、漿膜面毛糙、索條、膨隆、結節、脂肪渾濁及血管異常等七種征象進行分析,結果顯示，多種征象在陽性組中出現率均高于陰性組(P<0.05)。漿膜面索條征象的各項診斷試驗評價指標較高且均衡，符合率為83.24%，靈敏度86.46%，特異度79.22%，陽性預測值83.84%，陰性預測值82.43%，ROC曲線下面積為0.828，OR值12.767，表明漿膜面索條征象對胃癌漿膜外侵犯具有較高的診斷價值。漿膜面結節、脂肪渾濁、漿膜面膨隆和血管異常的陽性預測值分別為92.86%、86.84%、81.58%、75.76%，特異度分別為96.10%、87.01%、81.82%、89.61%，表明上述征象可作為判斷胃癌漿膜外侵犯的可靠征象，其中胃癌壁外血管侵犯與腫瘤浸潤深度、淋巴結轉移等因素有關[9]。漿膜面毛糙的敏感度96.88%，特異度僅為59.74%，陰性預測值達93.88%，其對漿膜外侵犯診斷的診斷價值有限，但較高的陰性預測值表明，當漿膜面清晰光整且無其他異常征象出現時，對無漿膜外侵犯的陰性診斷較準確。

資料[4,10]顯示,亮線征在T4a與T4以下分期的胃癌中有顯著差異，多因素分析提示亮線征可作為獨立的預測因素而有助于區分T3和T4a分期。本研究中，亮線征靈敏度較低，為35.42%，但診斷漿膜外侵犯的陽性預測值和特異度均最高，分別為94.44%、97.40%，OR值7.452。對比其他征象，亮線征雖不常見但最不易誤診，可作為胃癌漿膜外侵犯較特異的征象以增加診斷信心。

本組資料顯示，胃癌漿膜外侵犯的多種CT征象的診斷性能有所不同，靈敏度較高的征象往往特異度較低，反之亦然，臨床實踐中，有無漿膜面毛糙可作為漿膜外侵犯的可疑或排除性診斷指標，發現漿膜面索條應考慮漿膜外侵犯，亮線征、漿膜面結節、脂肪渾濁、漿膜面膨隆和血管異常等征象有助于肯定診斷。本文ROC曲線分析表明單一CT征象對胃癌漿膜外侵犯的診斷準確性中等或較低，ROC曲線下面積介于0.664～0.828之間，多種CT征象聯合時診斷準確性較高，ROC曲線下面積為0.927，提示發現相關CT征象越多，越有助于提高胃癌漿膜外侵犯診斷的特異性。

胃癌漿膜外侵犯的CT征象存在假陽性和假陰性的情況，如胃癌所引起的炎性反應和纖維組織增生也可導致漿膜面毛糙、索條及胃周脂肪渾濁等，漿膜外側脂肪間隙內的迂曲小血管被誤為漿膜面索條，腫瘤對胃壁的壓迫可出現漿膜面膨隆，緊鄰胃壁的轉移淋巴結被誤作漿膜面結節，以及消瘦患者的胃周脂肪間隙變窄小甚至不可見而導致評估困難等。值得注意的是，胃癌雖侵及胃結腸韌帶、肝胃韌帶或大、小網膜，但未穿透臟層腹膜任定義為T3，胃裸區即食管腹段后方與鄰近胃小彎側胃后壁存在無腹膜覆蓋的區域也給漿膜外侵犯的評估帶來困難[11]。CT診斷采用并列觀察平掃及增強圖像，調節選擇合適的窗寬窗位，采用同步放大滾動顯示橫軸位并結合多平面重組，進行多方位、多角度觀察，可加強對胃壁漿膜面形態、異常強化以及胃周脂肪渾濁的判斷，也有助于小血管和索條的鑒別。

綜上所述，亮線征，漿膜面毛糙，索條，膨隆、結節、脂肪渾濁及血管異常等CT征象對胃癌漿膜外侵犯有診斷價值。漿膜面索條診斷胃癌漿膜外侵犯ROC曲線下面積為0.828，對胃癌漿膜外侵犯的診斷性較好。多CT征象聯合可提高診斷準確性。

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