術(shù)中體溫保護對老年前列腺氣化電切手術(shù)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能及血清腦損傷標(biāo)志物的影響

楊木強 閆俊強 司馬靚杰 張紅軍 張立媛

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction, POCD)是老年患者手術(shù)后常見的并發(fā)癥，多見于經(jīng)尿道前列腺氣化電切手術(shù)(transurethral resection of the prostate,TURP)65歲以上的老年患者。術(shù)后POCD導(dǎo)致患者住院時間延長，費用增加，較為嚴(yán)重者可進一步惡化為老年性癡呆[1]。資料[2-3]顯示，圍手術(shù)期除麻醉手術(shù)因素外，前列腺氣化電切時大量的沖洗液、靜脈輸液和體表散熱導(dǎo)致的低體溫也是導(dǎo)致患者POCD不容忽視的因素。既往研究多通過患者術(shù)后神經(jīng)精神功能評分來探討體溫保護對POCD的影響，但對該類患者術(shù)前、術(shù)后腦損傷標(biāo)志物變化的研究較少[4-6]，術(shù)后神經(jīng)精神功能評分對POCD的早期診斷比較局限。本研究旨在對行TURP治療的老年患者，采用不同體溫保護措施，通過比較術(shù)前、術(shù)后簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination, MMSE)評分、髓鞘堿性蛋白(myelin basic protein, MBP)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase, NSE)和S-100β蛋白水平的變化，探討體溫保護對老年患者TURP術(shù)后POCD的發(fā)病率及腦損傷標(biāo)志物的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年2月至2017年9月河南科技大學(xué)大學(xué)第一附屬醫(yī)院擇期行TURP的老年患者60例， 患者年齡65～88歲，平均(75.82±8.61)歲；體質(zhì)指數(shù)19.38～28.19 kg/m2，平均(23.98±2.51)kg/m2。采用隨機數(shù)字表法分為常溫組(對照組)和體溫保護組(觀察組)，每組各30例。兩組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前體溫36.5℃～37.3℃者；②預(yù)計手術(shù)時間≤1.5 h者；③術(shù)前均無嚴(yán)重呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病病史者；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists, ASA) 分級：Ⅰ～Ⅱ級；⑤所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并全程接受該委員會的監(jiān)督和指導(dǎo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史并服用藥物控制者；②術(shù)前MMSE評分若文盲者<17 分，小學(xué)學(xué)歷者<20 分，中學(xué)學(xué)歷者<22 分，大學(xué)學(xué)歷者<24分，則排除試驗外[4-6]；③手術(shù)時間>1.5 h和術(shù)中出血量>200 mL者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉誘導(dǎo) 患者入室后，常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、心率、血氧飽和度。建立上肢靜脈通路，緩慢靜脈推注依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：20170226)0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，批號：20170215)0.25～0.35 μg/kg、順式阿曲庫銨(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號：20170222)0.15 mg/kg，待肌松充分后，行氣管內(nèi)插管?？刂坪粑鼌?shù)設(shè)置：氧流量2 L/min，潮氣量8～10 mL/kg，吸呼比1∶(2～2.5)，調(diào)節(jié)呼吸頻率，維持呼吸末二氧化碳分壓在35～45 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。

1.3.2 麻醉維持 所有患者均采用全身靜脈麻醉(total intravenous anesthesia，TIVA)：腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護儀(型號：91369，太空醫(yī)療儀器公司)監(jiān)測下，持續(xù)泵注丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：20170223)，維持腦電雙頻指數(shù)(bispectral index, BIS)在40～60之間，置入內(nèi)鏡前3～5 min追加舒芬太尼0.15～0.30 μg/kg，采用閉環(huán)肌松靶控泵維持輸注順式阿曲庫銨，手術(shù)結(jié)束前15 min停止輸注。所有患者均備用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)畢清醒拔管后，接術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵送入恢復(fù)室觀察。術(shù)后隨訪，采用目測類比鎮(zhèn)痛評分，確保評分≥3分[6-7]。為保證實驗一致性，所有手術(shù)和麻醉均為同一組醫(yī)師完成，所有患者均為當(dāng)日第一臺手術(shù)，術(shù)前禁食禁水時間一致。

1.3.3 體溫保護方法 兩組患者入室前，調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度22℃～26℃，濕度40%～60%。對照組患者入室后，給予棉被覆蓋非手術(shù)區(qū)域，靜脈輸注液體和膀胱沖洗液均為室溫液體；觀察組患者入室后，給予非手術(shù)區(qū)域一次性體表加溫毯覆蓋，連接暖風(fēng)機(LQB505，珠海愛微醫(yī)療設(shè)備有限公司)，送風(fēng)溫度43℃，送風(fēng)速度調(diào)至高檔位，靜脈輸注液和膀胱沖洗液均為手術(shù)室溫箱(FYL-YS-150L，北京福意聯(lián)醫(yī)療設(shè)備有限公司)預(yù)熱液，溫度38℃。

1.4 主要觀察指標(biāo) 所有患者于術(shù)前1天(D1)、術(shù)后第1天(D2)、術(shù)后第3天(D3)采用MMSE量表進行神經(jīng)精神功能測定，術(shù)前、術(shù)后均由同一名精神科醫(yī)師完成，以排除人為因素干擾。患者MMSE評分較術(shù)前降低2分定義為存在POCD[4-6]。分別于D1、D2、D3 空腹抽取頸靜脈血3 mL，3 000 r/min離心，分離血清，采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)檢測試劑盒(上海晶抗生物工程有限公司)測定患者血清MBP、NSE、S-100β蛋白水平，所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行檢測。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中一般情況比較 兩組患者麻醉時間、手術(shù)時間、出血量、術(shù)中輸液量、術(shù)中沖洗液量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)中一般情況比較

2.2 兩組患者POCD發(fā)病率比較 對照組患者D2時間點POCD發(fā)病率26.67%，高于D3時間點的6.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.320，P=0.038)；觀察組患者在D2時POCD發(fā)病率6.67%，高于D3時間點的0；觀察組患者在D2時間點POCD發(fā)病率6.67%，低于對照組患者的26.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.320，P=0.038)。

2.3 兩組患者術(shù)前術(shù)后MBP、NSE和S-100β蛋白水平比較 進行整體效應(yīng)分析， MBP組間、各時間點差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=113.203、F時間=121.061，P均<0.001)，分組和時間不存在交互作用(F交互=23.515，P>0.05)； NSE組間、各時間點差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=106.750、F時間=89.813，P均<0.001)，分組和時間不存在交互作用(F交互=37.532，P>0.05)；S-100β組間、各時間點差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=12.907、F時間=85.065，P均<0.001)，分組和時間不存在交互作用(F時間=13.407，P>0.05)。兩兩比較，術(shù)前(D1)，兩組患者MBP、NSE和S-100β蛋白水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與D1比較，兩組患者D2時MBP、NSE和S-100β蛋白水平均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；D3時，對照組患者MBP、NSE和S-100β蛋白水平仍高于D1時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；D3時，觀察組患者上述指標(biāo)基本恢復(fù)至術(shù)前(D1)水平,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。組間比較，術(shù)后，觀察組患者各時間點MBP、NSE和S-100β蛋白水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后MBP、NSE和S-100β蛋白水平比較

3 討 論

前列腺肥大是老年男性常見的一種泌尿系疾病，藥物治療效果多不理想，手術(shù)治療效果確切，患者滿意度高。目前，臨床最為常見的手術(shù)方法為TURP。手術(shù)時，由于需要大量的沖洗液灌洗膀胱，再加上靜脈輸液和體表散熱，患者易并發(fā)低體溫。有研究[8-9]顯示，低體溫可導(dǎo)致凝血異常，術(shù)后蘇醒延遲，甚至導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能低下即認(rèn)知功能障礙。此類患者多為老年甚至高齡，POCD的發(fā)生率更高。術(shù)后認(rèn)知功能降低主要表現(xiàn)為記憶力、精神集中能力、運算能力降低，常持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月[10-11]。目前，POCD的發(fā)病機制可能和阿爾茨海默病類似[12-13]。術(shù)后認(rèn)知功能降低對患者的危害極大，延遲患者的康復(fù)，降低患者術(shù)后生活質(zhì)量，給患者及家屬帶來極大的經(jīng)濟和精神負(fù)擔(dān)[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，體溫保護組患者POCD發(fā)病率在術(shù)后第1天和第3天均高于常溫組(P<0.05)。臨床上，TURP手術(shù)時，經(jīng)尿道內(nèi)鏡需要灌洗液持續(xù)沖洗膀胱才能充分暴露術(shù)野，而灌洗液多為室溫液體，整個手術(shù)過程由于低于體溫的灌洗液持續(xù)灌洗導(dǎo)致患者體溫降低，同時，全麻時患者產(chǎn)熱減少，體溫代償能力降低，常導(dǎo)致患者術(shù)中較為嚴(yán)重的低體溫[16]。有研究[15,17-18]顯示，低體溫與POCD的發(fā)病率有較高的相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)，臨床常用的棉被覆蓋軀體非手術(shù)區(qū)的措施不能有效的防止低體溫，導(dǎo)致老年患者POCD的發(fā)生率較高，而采用綜合保暖措施能降低POCD的發(fā)病率，為老年患者TURP術(shù)后POCD的圍手術(shù)預(yù)防提供了思路。

MBP是神經(jīng)髓鞘的重要組成蛋白，有穩(wěn)定和維持髓鞘正常結(jié)構(gòu)和功能的作用[19]。血清MBP水平是反應(yīng)腦白質(zhì)損傷程度的敏感指標(biāo)，與認(rèn)知功能障礙的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[13,15]。NSE主要存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞之中，在顱腦損傷早期即可快速表達(dá)，是神經(jīng)元損傷的標(biāo)志酶。正常情況下，體液中NSE水平極低，其水平升高，則提示神經(jīng)細(xì)胞受損。檢測血清或腦脊液中NSE水平可反映神經(jīng)細(xì)胞受損程度，且與腦損傷范圍或疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)[20]。S-100β蛋白是一種酸性鈣耦聯(lián)蛋白，正常情況下，S-100β蛋白分子量大，并不能透過血腦屏障。但各種原因?qū)е履X細(xì)胞和血腦屏障受到破壞時，S-100β蛋白可過度表達(dá)，并迅速釋放入血[20]，其血清水平與神經(jīng)精神學(xué)評分有著很好的相關(guān)性，是早期評價亞臨床腦損傷的有價值標(biāo)志物[15, 17]。在本研究中，兩組患者手術(shù)后血清MBP、NSE、S-100β蛋白水平均較術(shù)前升高(P<0.05)，體溫保護組患者上述檢測指標(biāo)均低于常溫組(P<0.05)。術(shù)后第3天，常溫組患者血清MBP、NSE、S-100β蛋白水平較術(shù)前仍升高(P<0.05)，體溫保護組患者血清MBP、NSE、S-100β蛋白水平基本恢復(fù)至術(shù)前水平。表明老年患者TURP手術(shù)可導(dǎo)致患者腦組織內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞受損。綜合分析可能有以下幾點原因：①麻醉藥物及氣管內(nèi)插管后，機械通氣可能對患者的腦功能造成了一定程度的損傷；②外科手術(shù)是有創(chuàng)性操作，導(dǎo)致了機體的炎癥反應(yīng)，炎癥介質(zhì)隨血液循環(huán)進入腦部，導(dǎo)致了中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷；③TURP手術(shù)時的熱量散失過多導(dǎo)致低體溫，低體溫時，神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致了神經(jīng)系統(tǒng)受損。兩組患者術(shù)前、術(shù)后血清MBP、NSE、S-100β蛋白水平的差異提示，老年患者TURP手術(shù)時，體溫保護可有效降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受損程度，這為老年患者POCD的早期診斷和圍手術(shù)期預(yù)防提供了客觀依據(jù)。

綜上所述，老年患者TURP手術(shù)時，體溫保護可有效改善患者術(shù)后的認(rèn)知功能，降低POCD的發(fā)病率，降低術(shù)后血清MBP、NSE、S-100β蛋白水平，其機制可能與體溫保護措施降低了低體溫對腦組織的損害有關(guān)。

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