改良肌錐內(nèi)羥基磷灰石義眼臺(tái)置入術(shù)眼成形效果觀察

費(fèi)秋香

[摘要]目的：探究改良肌錐內(nèi)羥基磷灰石義眼臺(tái)置入術(shù)在眼部成形及美容方面的應(yīng)用效果。方法：選取2015年1月-2016年12月本院收治的眼內(nèi)容物剜除術(shù)后一期行羥基磷灰石義眼臺(tái)置入術(shù)的75例患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組（33例）和對(duì)照組（42例）。觀察組采取改良肌錐內(nèi)羥基磷灰石義眼臺(tái)置入術(shù)，對(duì)照組采取傳統(tǒng)鞏膜殼內(nèi)羥基磷灰石義眼臺(tái)置入術(shù)。術(shù)后隨訪12個(gè)月，比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和眼部美容效果。結(jié)果：觀察組患者傷口一期愈合率為93.9%（31/33）顯著高于對(duì)照組的80.9%（34/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后隨訪12個(gè)月，觀察組義眼臺(tái)暴露率和并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組義眼臺(tái)左右及上下活動(dòng)范圍大于對(duì)照組，且觀察組置入效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：改良肌錐內(nèi)義眼臺(tái)置入術(shù)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)后反應(yīng)輕，效果穩(wěn)定，與傳統(tǒng)羥基磷灰石義眼臺(tái)置入術(shù)相比，暴露率低，滿(mǎn)足了患者對(duì)于眼部外觀及美容方面的要求，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]肌錐內(nèi)義眼臺(tái)置入術(shù)；羥基磷灰石；并發(fā)癥；美容效果

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [文章編號(hào)]1008-6455（2018）04-0043-03

Observation of Modified Hydroxyapatite Orbital Implantation in Muscular Cone for Eye Formation

FEI Qiu-xiang

（Department of Ophthalmology，Xianning Central Hospital，the First Affiliated Hospital of Hubei University of Science and Technology，Xianning 437100，Hubei，China）

Abstract： Objective To explore the clinical effect of modified hydroxyapatite orbital implantation in ophthalmoplasty and cosmetic surgery. Methods A study of 75 patients underwent eye evisceration and hydroxyapatite orbital implantation was performed at hospital from January 2015 to December 2016. The patients were arranged into the control group and the observation group according to operation， the observation group was treated with modified hydroxyapatite implantation in muscle cone， while the control group was treated with traditional hydroxyapatite implantation in scleral shell. The postoperative complications and cosmetic effects of the two groups were compared after 12 months following up. Results The recovery rate of first stage of the observation group （93.9%， 31/33） was significantly higher than that of the observation group （80.9%， 34/42）， the difference was statistically significant（P<0.05）. The exposure rate and complication rate of the observation group were significantly lower than those of the control group after 12 months following up （P<0.05）. The vertically and horizontally revolved of prosthetic eye as well as embedding effect of the observation group was significantly better than those of the control group（P<0.05）. Conclusion The modified hydroxyapatite implantation in muscle cone shows simply operation， efficacy and stability and mildly postoperative reaction. It is worth popularizing for its low exposure rate compared to traditional hydroxyapatite implantation， and it satisfies the patients' s requirements both eye appearance and aesthetic treatment.

Key words： muscle cone implantation； hydroxyapatite； complication； cosmetic effect

眼球內(nèi)容物剜除后會(huì)引起一定程度的眼球內(nèi)陷、上瞼下垂、松弛等，為了減少手術(shù)對(duì)美觀的影響，大多數(shù)患者選擇眼內(nèi)容物剜除術(shù)后一期行義眼臺(tái)置入術(shù)。羥基磷灰石（Hydroxyapatite， HA）由于超微結(jié)構(gòu)最接近人體網(wǎng)織骨，且組織相容性好，抗感染能力強(qiáng)，已成為義眼臺(tái)置入術(shù)的首選材料[1]。傳統(tǒng)的義眼臺(tái)置入術(shù)選取的是鞏膜殼內(nèi)入路，手術(shù)并發(fā)癥較多，術(shù)后義眼臺(tái)暴露和脫出發(fā)生率高達(dá)18%～24%，嚴(yán)重影響美容效果。近年來(lái)，隨著羥基磷灰石義眼臺(tái)置入術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用及手術(shù)操作技術(shù)不斷成熟，手術(shù)方式的選擇也不再拘泥于傳統(tǒng)鞏膜殼內(nèi)入路[2]。本院自2015年初開(kāi)始實(shí)施改良肌錐內(nèi)義眼臺(tái)置入術(shù)，并取得一定成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2015年1月-2016年12月本院收治的眼內(nèi)容物剜除術(shù)后一期行羥基磷灰石義眼臺(tái)置入術(shù)的75例患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為2組。觀察組33例，男20例，女13例；年齡17～53歲，平均（36.6±4.3）歲；外傷性眼球破裂12例，絕對(duì)期青光眼8例，眼球萎縮4例，角膜葡萄腫7例，角膜潰瘍穿孔2例；對(duì)照組42例，男25例，女17例；年齡16～52歲，平均（36.4±4.2）歲；外傷性眼球破裂15例，絕對(duì)期青光眼11例，眼球萎縮7例，角膜葡萄腫6例，角膜潰瘍穿孔3例。所有患者患眼均無(wú)光感，無(wú)明顯結(jié)膜囊狹窄及瞼球粘連，術(shù)后能夠定期接受隨訪，自愿入組并簽署知情同意書(shū)，本次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)認(rèn)證批準(zhǔn)。兩組患者性別、年齡和疾病原因等一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法：所有患者術(shù)前行健眼眼眶CT、B超等檢查了解健眼大小及眶內(nèi)結(jié)構(gòu)，為義眼臺(tái)直徑提供參考[3]。羥基磷灰石義眼臺(tái)購(gòu)自美國(guó)IOI公司，直徑規(guī)格：16mm、18mm、20mm、22mm，內(nèi)聯(lián)孔徑規(guī)格：200μm、300μm、500μm。

1.2.1 觀察組：采用改良肌錐內(nèi)羥基磷灰石義眼臺(tái)置入術(shù)。選擇正確規(guī)格的HA義眼臺(tái)浸泡至慶大霉素和地塞米松混合液中做準(zhǔn)備。全麻、消毒、鋪巾，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，球結(jié)膜下注射2%利多卡因與腎上腺素混合液（2：1）1ml，一期義眼臺(tái)置入，鞏膜存在的情況下，先進(jìn)行眼內(nèi)容物剜除術(shù)，向前頂壓后極鞏膜，形成雙層帽狀鞏膜殼，連續(xù)縫合角膜緣形成雙層鞏膜。選取合適的HA義眼臺(tái)，通過(guò)上直肌和外直肌之間，將義眼臺(tái)置入鞏膜殼后肌錐腔內(nèi)4條眼外肌之間。剪斷視神經(jīng)，鞏膜后部作放射狀花瓣樣切開(kāi)，目的是讓血管長(zhǎng)入義眼臺(tái)，去除眼內(nèi)容物及葡萄膜和角膜，鞏膜對(duì)位縫合，既防止義眼臺(tái)暴露，又有助于義眼臺(tái)活動(dòng)[4]。術(shù)畢，靜脈廣譜抗生素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素連用5d，48h換藥，依據(jù)滲出情況決定繼續(xù)加壓包扎或安裝臨時(shí)義眼片，類(lèi)激素滴眼液滴眼，1周后裂隙燈下檢查傷口愈合情況，3周后安裝仿真義眼片，術(shù)后隨訪12個(gè)月。

1.2.2 對(duì)照組：采用傳統(tǒng)鞏膜殼內(nèi)羥基磷灰石義眼臺(tái)置入術(shù)。常規(guī)球后麻醉，眼內(nèi)容物剜除術(shù)操作方法同觀察組。選取合適的義眼臺(tái)，將視神經(jīng)向前，經(jīng)自體鞏膜包裹好的HA義眼臺(tái)置入到眼肌圓錐內(nèi)[5]。分層縫合眼球筋膜及球結(jié)膜，單眼加壓包扎，術(shù)畢，術(shù)后處理同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察記錄兩組手術(shù)情況（手術(shù)時(shí)間及一期愈合情況）；隨訪12個(gè)月，記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（義眼臺(tái)暴露，結(jié)膜切口破裂，感染）；參照膜映光法結(jié)合弧形視野計(jì)法測(cè)量義眼左右和上下活動(dòng)度，聯(lián)合眼眶CT顯示的結(jié)膜囊深淺判定置入效果：義眼臺(tái)水平活動(dòng)度在10mm以上，結(jié)膜囊深淺正常，義眼臺(tái)穩(wěn)定不易滑脫為良好；義眼臺(tái)水平活動(dòng)度為5～10mm，結(jié)膜囊及上下穹窿略狹窄，義眼不易滑脫為一般[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 21.0軟件對(duì)本次研究所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用（x?±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：所有患者術(shù)后早期均存在不同程度眼痛及結(jié)膜水腫，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀消失。觀察組患者傷口一期愈合率為93.9%（31/33），高于對(duì)照組的80.9%（34/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.28，P<0.05）。術(shù)后隨訪12個(gè)月，觀察組義眼臺(tái)暴露率為3.0%，總并發(fā)癥發(fā)生率為6.1%，顯著低于對(duì)照組14.3%和21.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。觀察組患者無(wú)術(shù)后并發(fā)癥，患眼外觀飽滿(mǎn)，安裝仿真義眼片后無(wú)滑落，與健眼對(duì)稱(chēng)，義眼片活動(dòng)度良好，術(shù)眼外形完整，見(jiàn)圖1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例（%）]

組別 例數(shù) 感染 結(jié)膜切口破裂 義眼臺(tái)暴露 總發(fā)生率（%）

對(duì)照組 42 1（2.4） 2（4.8） 6（14.3） 21.4

觀察組 33 1（3.0） 0（0.0） 1（3.0） 6.1

χ2值 1.86 - 7.25 5.39

P值 >0.05 - <0.05 <0.05

注：A.術(shù)前；B.術(shù)后

圖1 改良肌錐內(nèi)義眼臺(tái)置入術(shù)前后

2.2 兩組患者義眼活動(dòng)度及臨床療效比較：觀察組義眼臺(tái)左右及上下活動(dòng)范圍均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組置入效果良好率為87.9%高于對(duì)照組的71.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者義眼臺(tái)活動(dòng)度及臨床療效比較 [例（%），x?±s]

組別 例數(shù) 活動(dòng)度（°） 療效

左右 上下 良好 一般

觀察組 33 18.8±2.4 9.5±1.3 29（87.9） 4（12.1）

對(duì)照組 42 14.5±3.2 6.3±1.5 30（71.4） 12（28.6）

t/χ2值 2.43 2.59 4.58 4.41

P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 討論

HA材料取自海底珊瑚，后期經(jīng)物理加工將主要成分碳酸鈣轉(zhuǎn)變?yōu)榱姿徕}，與人體骨骼中無(wú)機(jī)鹽成分相同，組織相容性極高。國(guó)內(nèi)外許多物理學(xué)家對(duì)HA結(jié)構(gòu)和化學(xué)穩(wěn)定性做了測(cè)試，均未見(jiàn)致敏性、毒性、刺激性和致癌性，接受放射性檢查時(shí)HA的理化結(jié)構(gòu)也不會(huì)發(fā)生改變。此外，HA的超微分子結(jié)構(gòu)顯示，其內(nèi)部微孔結(jié)構(gòu)相互交聯(lián)，這種結(jié)構(gòu)使眼窩內(nèi)易血管化，眶內(nèi)組織緊密結(jié)合達(dá)到理想的整合效果。HA的以上特點(diǎn)使其在眼部成形及美容方面占據(jù)重要地位，廣泛應(yīng)用于眼外科臨床[7-8]。

然而，雖然HA作為眶內(nèi)置入物已被廣大醫(yī)師及患者接受，且療效值得肯定，但有關(guān)其術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道也倍受關(guān)注。Kord等觀察性研究顯示，傳統(tǒng)鞏膜殼內(nèi)HA置入術(shù)術(shù)后并發(fā)癥高達(dá)28.2%，其中義眼臺(tái)暴露率高達(dá)19.6%[9]；我國(guó)學(xué)者李平對(duì)108例眼內(nèi)容物剜除聯(lián)合HA置入術(shù)患者進(jìn)行程控，結(jié)果為24.9%患者對(duì)傳統(tǒng)的HA置入手術(shù)不滿(mǎn)意，原因主要是術(shù)后義眼臺(tái)暴露或脫落影響美觀，且二期置入術(shù)義眼臺(tái)暴露率明顯高于一期[10]。可見(jiàn)，義眼臺(tái)暴露是HA置入術(shù)的最常見(jiàn)并發(fā)癥，幾乎決定手術(shù)效果。術(shù)后義眼臺(tái)脫落和暴露主要有以下幾個(gè)原因[11-12]：①術(shù)后鞏膜發(fā)生逐層溶解或排斥；②未逐層縫合筋膜和結(jié)膜，導(dǎo)致組織內(nèi)嵌，影響愈合；③球筋膜囊與眶組織分離不充分，致結(jié)膜傷口張力過(guò)大引起切口破裂或感染；④義眼臺(tái)規(guī)格評(píng)估失誤、置入深度不夠，影響內(nèi)容物血管化。近年來(lái)，為了減少術(shù)后義眼臺(tái)暴露率，臨床對(duì)HA手術(shù)方式也進(jìn)行了不斷改良，常見(jiàn)的手術(shù)方式包括傳統(tǒng)鞏膜內(nèi)置入、肌錐內(nèi)置入、改良肌錐內(nèi)置入、改良的鞏膜后置入等。

本研究選取了改良的肌錐內(nèi)HA置入術(shù)，該手術(shù)在降低術(shù)后義眼臺(tái)暴露率方面具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①鞏膜后方留有雙層鞏膜屏障，起到阻擋義眼臺(tái)與前部筋膜、結(jié)膜直接接觸的作用，這樣義眼臺(tái)活動(dòng)時(shí)可減少局部摩擦導(dǎo)致的結(jié)膜破裂；②將義眼臺(tái)縫合固定在視乳頭周?chē)咏斫馄式Y(jié)構(gòu)，使眼球活動(dòng)度更好，眼窩更飽滿(mǎn)，外形更美觀，而且不易發(fā)生移位；③剪斷視神經(jīng)后，翻轉(zhuǎn)鞏膜進(jìn)一步清除色素膜組織，減少了術(shù)后交通性眼炎的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]；④義眼座置入肌錐內(nèi)適當(dāng)深度，且后方敞開(kāi)，使義眼臺(tái)中后部大面積與眶內(nèi)組織接觸，更有益于義眼臺(tái)血管化；⑤手術(shù)操作簡(jiǎn)單，保留眼外肌術(shù)后結(jié)膜囊無(wú)縮小，避免了結(jié)膜傷口張力過(guò)大，此外完整的結(jié)膜囊也使術(shù)后義眼臺(tái)的活動(dòng)度良好[15-16]。本研究結(jié)果顯示，改良的肌錐內(nèi)HA置入術(shù)后患眼外觀飽滿(mǎn)，義眼片無(wú)滑落，與健眼對(duì)稱(chēng)，外形完美，術(shù)后義眼臺(tái)暴露率顯著低于傳統(tǒng)鞏膜內(nèi)HA置入術(shù)，且眼球活動(dòng)范圍更大，臨床療效更好。進(jìn)行改良的肌錐內(nèi)HA置入術(shù)還應(yīng)注意以下兩點(diǎn)問(wèn)題：①手術(shù)應(yīng)盡量保留足夠多的球結(jié)膜，為置入義眼臺(tái)后無(wú)張力分層縫合提供基礎(chǔ)[17]；②不易過(guò)早的取出加壓包扎繃帶以免血腫形成影響預(yù)后。

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