甲狀旁腺切除對尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進癥患者認知功能及生存質量的影響

郭煥開 楊曉冉 梁錦云 劉彩玲 徐慶東

[摘要]目的 探討甲狀旁腺全切除加自體移植術對尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進癥（SHPT）患者認知功能及生存質量的影響。方法 選取2015年1月～2016年10月我院收治的58例尿毒癥SHPT患者作為研究對象，既往甲狀旁腺全切除史。對術前及術后1年患者的認知功能及生活質量的改善情況進行統計分析。結果 手術切除甲狀旁腺后術后第1、3、7、14、21天患者血甲狀旁腺激素（iPTH）、血鈣、血磷、堿性磷酸酶（ALP）低于手術前，血紅蛋白（Hb）水平高于手術前，差異有統計學意義（P<0.05）；手術后1年MMSE評分為（15.02±1.35）分，高于手術前的（7.54±0.21）分，差異有統計學意義（P<0.05）；術后1年，SF-36總分明顯高于手術前，差異有統計學意義（P<0.05），其PF、RP、BP、GH明顯高于術前，差異有統計學意義（P<0.05），患者手術前后VT、SF、RE、MH比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后1年OHR評分明顯高于手術前，差異有統計學意義（P<0.05），其SPL、EKD、Sleep得分高于術前，差異有統計學意義（P<0.05），患者手術前后余項目比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 甲狀旁腺切除能夠提高SHPT患者的認知能力，并有效改善其生活質量，值得臨床推廣。

[關鍵詞]甲狀旁腺切除；尿毒癥；認知功能；生存質量

[中圖分類號] R582+.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）4（b）-0008-04

Influence of parathyroidectomy in the cognitive function and quality of life for uremia patients with secondary hyperparathyroidism

GUO Huan-kai YANG Xiao-ran LIANG Jin-yun LIU Cai-ling XU Qing-dong

Department of Nephrology，Jiangmen Central Hospital，Guangdong Province，Jiangmen 529000，China

[Abstract]Objective To investigate the influence of total parathyroidectomy combined with autologous transplantation in the cognitive function and quality of life for uremia patients with secondary hyperparathyroidism （SHPT）.Methods A total of 58 SHPT patients with uremia who were admitted to our hospital from January 2015 to October 2016 were selected as the study subjects.They were with the past history of total resection of the parathyroid gland.The improvement of cognitive function and quality of life in the patients before the surgery and one year after the surgery were statistically analyzed.Results Blood parathyroid hormone （iPTH），serum calcium，serum phosphorus，and alkaline phosphatase （ALP） were lower than those before surgery on the 1st，3rd，7th，14th，and 21st days after surgery for parathyroidectomy，the level of hemoglobin （Hb） was higher than that before surgery，and the difference was statistically significant （P<0.05）；the MMSE score was （15.02±1.35） points at one year after the surgery，which was higher than that of （7.54±0.21） points before the surgery，and the difference was statistically significant （P<0.05）；at 1 year after surgery，the total score of SF-36 was significantly higher than that before surgery，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The PF，RP，BP，and GH were significantly higher than those before the surgery，and the difference was statistically significant （P<0.05）.There was no statistically significant difference in VT，SF，RE，and MH before and after the surgery （P>0.05）.The OHR score at one year after the surgery was significantly higher than that before the surgery，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The SPL，EKD，and Sleep scores were higher than those before the surgery，and the difference was statistically significant （P<0.05）.There was no statistically significant difference in the other items before and after surgery （P>0.05）.Conclusion Parathyroidectomy can improve the cognitive ability in the patients with uremia complicated with secondary hyperparathyroidism and effectively improve their quality of life，which is worthy of clinical promotion.

[Key words]Parathyroidectomy；Uremia；Cognitive function；Quality of life

尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進癥（SHPT）是尿毒癥透析后較常見的并發癥[1-2]。我國腎病的發病率較高，治療雖有進展，但臨床效果常不佳，患者常出現鈣磷代謝異常、骨痛、骨異常等，生活質量也往往較低，因此需改善營養不良，避免轉移性鈣化，改善心血管病變，糾正貧血，提高生活質量。

認知功能損害（cognitive mipairment，CI）也被稱為認知力減退，有報道顯示，尿毒癥患者CI的總體發病率為16%～38%，近3倍于正常人群。青年及中年尿毒癥患者CI的發病率為10%～30%，75歲以上的尿毒癥患者中30%～55%存在CI[3-4]。導致尿毒癥患者CI的因素很多，SHPT是CI較為關鍵的危險因素。高甲狀旁腺激素（iPTH）所導致的腦鈣儲存量增加與神經傳導阻滯有關[5]。通過甲狀旁腺全切除加自體移植術能有效控制甲狀旁腺功能亢進，但能否改善尿毒癥患者的認知功能，目前尚未有此研究[6]。本研究選取我院收治的尿毒癥SHPT患者，探討采用甲狀旁腺切除術后生存質量及認知功能的影響，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2016年10月我院收治的58例尿毒癥SHPT患者作為研究對象，患者均充分知情并自愿參加本次觀察研究。主要入選標準：終末期腎臟病接受維持性透析治療3個月以上的患者；年齡≥18歲，男女不限；iPTH>500 pg/ml，血鈣>2.37 mmol/L和（或）血磷>1.78 mmol/L；影像學檢查示甲狀旁腺明顯增大。主要排除標準：合并其他心肝疾病者；患者未簽署知情同意書；合并其他自身免疫性疾病或代謝性疾病者；精神異常者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2方法

所有入選患者均嚴格準守KDOQI指南，行持續性不臥床腹膜透析治療；給予碳酸氫鹽血液透析（北京雙鶴藥業股份有限公司，國藥準字 H11020789）治療，2～3次/周。限制磷的攝入、糾正低血鈣、活性維生素D（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字 H20058975）等治療；患者均接受甲狀旁腺切除手術。

1.2.1甲狀旁腺切除+上臂自體移植術 手術步驟：①全身麻醉下在甲狀腺區域作1個領式橫切口，充分暴露甲狀腺；②探查尋找甲狀旁腺腺體；③切除病變的甲狀旁腺，術中實時監測iPTH水平判斷是否全部且粗了甲狀旁腺腺體，通過冰凍切片進行組織病理學確認；④上臂自體移植：選擇已切除甲狀旁腺中最小的腺體，取質地柔軟的增生組織自體移植；將綠豆大小的腺體切成1 mm×1 mm×1 mm小粒，分成5組，種植于無動、靜脈內瘺的上臂三角肌中，縫線標志；⑤縫合頸前肌及皮膚切口。

1.2.2術后處理 ①術后常規監測生命體征；②術后補鈣：手術結束即開始監測血鈣，保持血鈣>1.8 mmol/L；③口服骨化三醇0.5～1.0 μg，2次/d；④術后要多進食高鈣、高磷飲食，防治低血磷；⑤術后不同時間段測量血iPTH、血鈣、血磷、血清堿性磷酸酶（ALP）及血紅蛋白（Hb）水平。

1.3觀察指標及評價標準

觀察患者術后1年的認知功能（MMSE）及生活質量（KDQOL-SFTM）的改善情況，分析患者手術前后血鈣、磷、鈣磷乘積、iPTH情況。采用MMSE量表評價手術完成1年后患者的認知功能改善情況，MMSE總分30分，正常為27～30分，輕度認知功能障礙為21～26分，中度認知功能障礙為10～20分，重度認知功能障礙為0～9分[7]。采用KDQOL-SFTM腎臟病相關的生存質量（KDTA）和健康狀況問卷（SF-36）評價患者的生活質量。SF～36量表包括36個條目，可歸納為8個分量表，評分原則是分量表及各條目積分越高，則表示健康狀況越佳。KDTA包括針對腎臟疾病的43個項目，分11個方面，具體為：①癥狀與不適（SPL）；②腎病對日常生活的影響（EKD）；③腎病給生活帶來的負擔（BKD）；④認知功能（CF）；⑤工作狀況（WS）；⑥性功能（Sex F）；⑦社交質量（QSI）；⑧睡眠（Sleep）；⑨社會支持（SoS）；⑩患者滿意度（PS）；{11}透析醫護人員的鼓勵（DSE）[8]。按照KDQOL-SFTM 1.2量表的計分規則[9]，經數據轉換計算量表的原始得分，再計算總分和各個領域的最終得分，范圍0～100分，分值越高，代表生存質量越好。

1.4統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1臨床特點

手術切除甲狀旁腺后術后第1、3、7、14、21天患者血iPTH、血鈣、血磷、ALP低于手術前，Hb水平高于手術前，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2手術前后患者認知功能MMSE評分的比較

手術后1年的MMSE評分為（15.02±1.35）分，高于手術前的（7.54±0.21）分，差異有統計學意義（t=41.696，P<0.05）。

2.3手術前后患者SF-36各維度評分的比較

患者術后1年的SF-36總分明顯高于手術前，差異有統計學意義（P<0.05），其PF、RP、BP、GH明顯高于術前，差異有統計學意義（P<0.05）。患者手術前后的VT、SF、RE、MH比較，差異無統計學意義（P>0.05）。患者術后1年的OHR評分明顯高于手術前，差異有統計學意義（P<0.05），其SPL、EKD、Sleep得分高于手術前，差異有統計學意義（P<0.05）。患者手術前后的余項目比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

3討論

SHPT是臨床上較為常見的疾病之一，發病率高，治療難度大。iPTH與尿毒癥患者骨痛、皮膚瘙癢、睡眠等密切相關，嚴重影響患者生存期、生活質量等[10-12]。研究顯示，我國慢性腎臟病合并SHPT發病率高達80%[13]。近年來關于SHPT的臨床研究取得了顯著進展，然而治療效果還遠不夠理想，尤其是難治性SHPT，其臨床上表現為持續高iPTH、高磷血癥、高鈣血癥，病情嚴重者可出現骨痛，生活質量較差。通過甲狀旁腺全切除加自體移植術，可有效控制甲狀旁腺功能亢進，使患者血iPTH、血鈣、血磷迅速下降；制止殘疾、迅速止痛、增加肌力；改善營養不良，避免轉移性鈣化，改善心血管病變，糾正貧血，提高生活質量[14-17]。

曹娟等[18]的SHPT研究顯示，嚴重的SHPT行甲狀旁腺全切除能夠明顯提高患者生活質量，效果明顯。筆者研究發現，手術切除甲狀旁腺后術后第1、3、7、14、21天患者血iPTH、血鈣、血磷、ALP低于手術前，其Hb水平高于手術前（P<0.05）；手術后1年MMSE評分為（15.02±1.35）分，高于手術前的（7.54±0.21）分（P<0.05）；術后1年，SF-36總分明顯高于手術前（P<0.05），其PF、RP、BP、GH明顯高于術前（P<0.05），患者手術前后VT、SF、RE、MH的比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后1年OHR評分明顯高于手術前（P<0.05），其SPL、EKD、Sleep得分高于手術前（P<0.05），患者手術前后余項目比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示患者認知功能及生存質量得到明顯改善。這一研究結果與國內相關研究相一致[19]，側面也為筆者通過甲狀旁腺切除改善繼發性甲狀旁腺亢進引起的認知障礙和生活質量降低，進而提供更加可靠的治療依據。

綜上所述，甲狀旁腺全切除加自體移植術的方法在緩解SHPT患者臨床癥狀的同時，也能夠在一定程度上改善生存質量及認知能力，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-01-08 本文編輯：祁海文）