經臍單部位三通道腹腔鏡膽總管囊腫根治術的臨床體會(附48例報告)

何少華，湯坤彬，徐 迪

(福建省立醫院，福建 福州，350000)

多年來膽總管囊腫完整切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術已成為膽總管囊腫開放手術的標準術式[1]。1995年Farello等[2]首先報道腹腔鏡膽總管囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術治療膽總管囊腫。國內自2002年開始報道腹腔鏡膽總管囊腫切除[3]、肝管空腸Roux-en-Y吻合術治療先天性膽總管囊腫。近年腹腔鏡技術治療膽總管囊腫逐漸普及，其中空腸空腸Roux-Y吻合是經臍部切口提出腹壁完成的，自2015年我們采用經臍單部位多通道入路完成腹腔鏡先天性膽總管囊腫根治性切除術48例，手術效果滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年6月至2017年4月采用經臍單部位多通道腹腔鏡先天性膽總管囊腫根治性切除術、肝管空腸Roux-en-Y吻合術治療膽總管囊腫患兒48例，其中男13例，女35例；15個月～8歲，平均(2.3±0.7)歲，術前均行B超、CT及MRCP檢查，明確診斷為膽總管囊腫，其中按Todani分型，Ⅰ型32例，Ⅳ型16例。

1.2 手術方法 術前常規洗腸，留置胃管、導尿管，以排空胃、結腸及膀胱。氣靜全麻與骶麻聯合麻醉，患兒取頭高30度仰臥位，略向左傾斜，右上腹及腰墊高[4-5]。臍部正中切開3 cm，臍輪處穿刺10 mm Trocar，距其上方2 cm兩側分別斜行向外45°穿刺5 mm、3 mm Trocar(圖1)。建立氣腹，壓力維持在10～12 mmHg。分別于劍突下、右季肋部經腹壁穿入固定線懸吊肝圓韌帶及膽囊底部相應膽囊床被膜，將肝臟上牽至腹壁，以利肝門的顯露(圖2)。超聲刀松解膽囊與十二指腸、囊腫間的粘連，用動脈夾結扎膽囊動脈(圖3)，游離膽囊至膽囊管與膽總管交界處，分離膽總管囊腫前壁腹膜，暴露膽總管囊腫前壁。切開囊腫前壁，吸盡膽汁(圖4、圖5)，緊貼囊腫壁游離囊腫后壁，注意避免損傷門靜脈，橫斷膽總管囊腫。用腸鉗向下牽拉十二指腸，超聲刀貼囊腫壁游離至囊腫遠端變細與胰管匯合處，用Hem-o-lok夾閉膽總管遠端，切除遠側囊壁。同樣用超聲刀游離近側部分囊腫壁，至其與正常肝總管交界處，確認左右肝管開口，橫行切斷并切除近側囊腫。上翻橫結腸，確認Treitz韌帶，距Treitz韌帶25 cm處作為預定切開部位，將臍部切開，提出空腸，在預定切開部位以直線切割吻合器橫斷空腸，將近端空腸與距斷端20 cm的遠端空腸順向側側重疊靠攏，重疊部分長約4 cm，重疊兩端各縫一針固定，于重疊部分兩腸管相對應的對系膜緣側腸壁分別切開約1 cm，分別置入直線切割吻合器的釘倉座、抵釘座，完成重疊空腸側壁的切開吻合，5-0薇喬縫線縫合空腸對系膜緣切開部分，完成空腸側側吻合(圖6、圖7)。將空腸順次還納回腹腔，于結腸中動脈右側無血管區切開，將肝支空腸袢穿經結腸后隧道適當長度并固定(圖8)，肝支空腸袢上提至肝門。根據肝總管直徑，切開空腸端對系膜緣腸壁。于右季肋部穿入4-0 PDS縫線作為懸吊線，縫至肝總管右側9點處漿膜層，適當懸吊肝總管，便于吻合，用4-0可吸收免打結倒刺縫線連續縫合肝總管后壁與腸管后壁，用4-0可吸收免打結倒刺縫線連續縫合肝總管前壁與肝支空腸袢前壁(圖9、圖10)。沖洗腹腔，經臍右側Trocar導入引流管，置于Winslow孔處。確定無出血后，排氣，拔除Trocar，縫合切口，術后測量臍部切口長2.5～3.0 cm(圖11)。

圖1 Trocar分布 圖2 懸吊肝圓韌帶

圖3 結扎膽囊動脈圖4 游離膽總管囊腫

圖5 穿刺吸盡膽汁圖6 空腸側側吻合

圖7 檢查吻合口圖8 打通結腸后隧道

圖9 肝總管空腸吻合 圖10 肝總管空腸吻合

圖11 術后切口

2 結 果

患兒均在腹腔鏡監視下完成先天性膽總管囊腫徹底切除，空腸空腸及肝總管空腸Roux-en-Y吻合術。手術時間170～240 min，平均(194.40±13.20) min；術中出血量6～14 ml，平均(8.70±1.30) ml，無術中或術后需輸血者，無中轉開放。肝腸吻合口直徑0.9～1.2 cm，腹腔引流管放置3 d。術后72 h復查B超，無腹腔積液，拔除腹腔引流管。患兒術后第2天即可下床活動，第3天開始進食，5 d內切口疼痛基本消失，可隨意活動，未發生切口感染。術后住院6～9 d。術后隨訪6個月，復查B超，肝總管及肝內膽管無擴張。未發生膽汁反流性胃炎及膽管炎。

3 討 論

膽總管囊腫的發病率在亞洲國家高于歐美國家，據報道，平均每1 000個出生活嬰中就有1個患有膽總管囊腫，女性發病率遠高于男性，約4∶1。先天性膽總管囊腫徹底切除膽總管囊腫，同時矯治胰膽管合流異常、重建膽道是根治手術的關鍵。按Todani分型，膽總管囊腫可分為五型，臨床上常見的為囊腫型、梭型。膽總管囊腫患兒常表現為腹痛、黃疸及右上腹包塊，如不及時治療，可能引起肝功能損害、膽道穿孔、出血，甚至癌變，唯一可靠的治療方式為根治性手術。對于Ⅰ型膽總管囊腫(即膽總管囊狀或梭狀擴張)、Ⅳ型膽總管囊腫(即合并肝內膽管擴張)需行囊腫切除、肝總管空腸Roux-en-Y吻合術。隨著醫療水平的發展及各種腔鏡器械的應用，近年文獻多采用腹腔鏡手術治療[6-8]。隨著微創理念的推廣，單一切口腹腔鏡手術在普通外科得到了飛速發展，尤其小兒外科，單一切口腹腔鏡手術已應用于腹股溝疝疝囊高位結扎術、脾切除術、腎切除術、精索靜脈曲張高位結扎術等，且廣泛應用于闌尾切除術，在原有腔鏡微創的基礎上進一步減小了手術創傷與疤痕。本研究中患兒術后恢復良好，臍部切口小，達到微創、美觀的效果。Farello于1995年首先報道于腹腔鏡膽總管囊腫根治術中應用Endo-GIA與Endostapler、膽腸吻合與腸腸吻合采用4-0腸線間斷縫合纖維素膠封閉，術后患兒恢復順利，7 d出院。Diao等[9]最早報道經臍單切口腹腔鏡肝管空腸Roux-en-Y吻合術治療小兒先天性膽總管囊腫，療效較好。

目前對于經臍單部位腹腔鏡技術在兒童患者中的應用報道較少，原因可能為單部位腹腔鏡重建手術操作難度大(腹腔內手術視野暴露困難、操作器械活動度小、器械相互碰撞、鏡頭與手術器械平行)、學習曲線長、無專門為兒童設計的單部位腹腔鏡器械。我們體會，在保證安全、療效的前提下，經臍單部位腹腔鏡手術與傳統腹腔鏡手術療效相當，具有更佳的美容效果[10]。我們認為：(1)單部位手術時，操作通道的建立尤為重要，兩枚操作Trocar均為斜行向外45°穿刺置入，且5 mm、3 mm Trocar各一枚，增加了操作距離，保證三角操作原則，直徑不一的Trocar頭部高低不同，避免操作時的互相碰撞。(2)游離切除囊腫前，將肝圓韌帶及膽囊底部相應的膽囊床被膜縫合懸吊固定；肝總管空腸吻合前，將肝總管懸吊固定，可增加手術操作空間，局部組織的相對固定便于手術游離、吻合等操作，可降低手術難度[11]。(3)使用直線切割吻合器完成空腸側側吻合，操作時間縮短，吻合口對合整齊嚴密，保證了手術質量。(4)在肝管空腸吻合時使用可吸收倒刺縫線，縫合收緊時不易滑脫，無需助手器械輔助，縫合結束后一般無需打結。多項動物及尸體實驗均證實，倒刺縫線的平均爆破壓力為100 mmHg，其中最小爆破壓力也遠遠高于胃腸道靜息及蠕動時的峰值壓力[12-14]。而來自于Fowler等[15]的研究顯示，倒刺縫線對抗細菌粘附作用與其他單股可吸收縫線相似，具有良好的安全性、有效性。可吸收倒刺縫線的應用降低了腹腔鏡下縫合難度、縮短了縫合時間與手術時間，并縮短了學習曲線[16]。

綜上所述，隨著手術設備的改進、技術的進步，單部位腹腔鏡技術的應用會越來越廣泛，經臍單部位三通道腹腔鏡膽總管囊腫根治術可達到傳統腹腔鏡手術相同的效果，臍部切口更加隱蔽美觀，實現了腹部無可見疤痕的微創效果。雖然其學習曲線相對較長，術者需積累手術經驗、增加熟練程度，但熟練掌握手術技巧后可取得傳統腹腔鏡手術的效果。

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