腹腔鏡輔助與開腹Soave術治療小兒先天性巨結腸的療效分析

張 朋，田 靜，王曉暉，張書峰

(1.鄭州大學附屬醫院，南陽市中心醫院，河南 南陽，473000；2.河南省人民醫院)

小兒先天性巨結腸發病率為1/5000～1/2000，在先天性消化道畸形中位居第二，僅次于直腸肛門畸形，以男性多見[1]。按照病變范圍分為三種類型：短段型、常見型、長段型。其治療以手術為主，近年比較流行的微創手術有單純經肛門Soave巨結腸根治術、腹腔鏡輔助Soave術與開腹Soave術，然而臨床上根據不同分型選擇相應的手術方式仍有爭議[2]，本研究采用回顧性對照實驗探討腹腔鏡輔助Soave手術的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年1月至2016年1月我們采用開腹或腹腔鏡輔助Soave手術治療的62例先天性巨結腸患兒，其中腹腔鏡輔助Soave手術30例(腹腔鏡組)，傳統開腹Soave手術32例(開腹組)。兩組患兒臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.1.1 納入標準 (1)診斷標準：結合臨床癥狀，術前常規行鋇灌腸及24 h殘鋇正側位攝片，如不能確診則行肛門直腸測壓及直腸黏膜下組織鉗夾活檢，明確診斷后手術。(2)手術適應證：全身一般情況可，年齡大于3個月；不合并其他先天性疾病。

1.1.2 排除標準 合并嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器疾病；不能耐受麻醉及手術；嚴重低蛋白血癥或營養不良。

1.2 術前準備 詳細全面了解病史及全身基本情況。術前常規檢查：三大常規、肝腎功能、凝血四項、胸片、心電圖、骶尾椎平片、腹腔盆腔彩超、鋇灌腸及24 h殘鋇攝片，如不能確診則行肛門直腸測壓及直腸黏膜下組織鉗夾活檢等。術前維持水電解質平衡，糾正營養不良及低蛋白血癥，常規洗腸一周，術前3 d口服甲硝唑片。

組別性別(n)男女年齡(歲)體質量(m/kg)術前伴發畸形(n)術前并發癥(n)術前鋇灌腸移行段位置(n)乙狀結腸降結腸橫結腸腹腔鏡組2557．1±3．29．2±3．7842442開腹組2577．3±2．910．1±4．313112381F/χ2值32．890．260．891．343．740．561．350．42P值0．600．800．380．290．080．560．340．61

1.3 手術方法 腹腔鏡組：針對長段型先天性巨結腸，氣管插管全身麻醉后，取臍凹縱切口約10 mm入腹，穿刺10 mm Trocar，置入30度腹腔鏡，建立CO2氣腹，壓力維持在8～12 mmHg。探查腹腔后，在腹腔鏡監視下分別于左中腹、右中腹穿刺5 mm Trocar，用電凝鉤或超聲刀緊貼腸壁依狹窄段、移行段及擴張段腸管松解游離系膜，如術中病變節段不明顯，常規切取腸管漿肌層送快速病理檢查，明確切除范圍。一般情況下直腸前壁切開腹膜返折，后壁緊靠直腸壁游離2 cm，這樣利于減少污糞、尿失禁或未來性功能障礙發生率[3]。游離達到血運良好腸管可無張力牽拉至肛門口，檢查無活動性出血后，手術轉至會陰部。患兒取截石位，消毒會陰部及直腸腔，于肛門齒狀線處懸吊八針牽開，距齒狀線上1 cm處環形切開直腸黏膜向上游離，用電刀沿黏膜向上分離，直至出現“宮頸狀”，切開入腹，游離結腸系膜后，將結腸無張力、無扭轉拖出肛門，切除狹窄段、移行段及擴張段結腸，V形劈開直腸后壁肌鞘，用可吸收縫合線間斷縫合殘留直腸端與結腸斷端，檢查無活動性出血且無扭轉后，肛管留置凡士林紗布。再次建立氣腹，確認結腸血運良好無扭轉，關閉腸系膜裂孔，清點物品無誤后，依次關腹。術中情況見圖1、圖2。開腹組：采用傳統開腹Soave手術。兩組中常見型患兒均先經肛門游離，部分常見型患兒經肛門游離腸管下拉困難而不能繼續進行時，行腹腔鏡或開腹操作，余步驟同上。

圖1 腹腔鏡探查圖2 盆腔內用超聲刀輔助游離腸系膜

1.4 術后處理 術后常規禁飲食，營養支持，預防感染，肛門區清潔護理，術后兩周開始擴肛半年。隨訪：術后1個月、3個月、6個月、1年常規復診。

1.5 觀察指標 (1)住院時間；(2)住院費用；(3)腸功能恢復時間；(4)術中出血量；(5)手術時間；(6)并發癥：腹腔出血、粘連性腸梗阻、腸瘺、戳孔疝、戳孔血腫、小腸結腸炎、失禁、污糞、便秘、吻合口瘺、結腸回縮、肛周皮炎、肛門狹窄。根據Drossman等制定的標準[4]判定失禁、污糞、便秘：(1)失禁：每周不能自我控制的排便次數>3次；(2)污糞：無意識地排出少量糞便，并污臟內褲；(3)便秘：每周排便次數<3次或排便用力時間>25%的排便時間。污糞、便秘的分度根據2005 Krickenbeck標準[5]。小腸結腸炎根據Elhalaby標準[6]判定及分級，(1)Ⅰ級：輕度暴發性腹瀉，輕度或中等腹脹，無全身表現；(2)Ⅱ級：中等暴發性腹瀉，中重度腹脹，輕度全身表現；(3)Ⅲ級：嚴重暴發性腹瀉，極度腹脹，休克或近休克。根據Reding評分系統[7]評價肛腸功能，包含排便次數、腹脹、污糞、失禁四方面共計6分，4～5分為優，2～3.5分為良，0～1.5分為差。

2 結 果

62例患兒均順利完成手術，無死亡病例。腹腔鏡組無一例中轉開腹，術后均未發生腹盆腔大出血、腸瘺、尿瘺、結腸缺血壞死、大便失禁、直腸肌鞘感染、吻合口瘺、結腸回縮等嚴重并發癥。兩組手術時間、單種并發癥差異無統計學意義(P>0.05)；兩組住院時間、住院費用、術后排氣排便時間、術中出血量、術后并發癥總數差異有統計學意義(P<0.05)。結果見表2、表3。

組別手術時間(h)術中出血量(ml)術后排氣時間(d)住院費用(千元)住院時間(d)腹腔鏡組2．87±1．6515．50±12．432．13±0．7118．43±3．5610．04±0．78開腹組2．08±1．1225．27±19．243．29±0．9416．80±1．7512．21±1．18t值1．902．395．502．268．59P值0．060．02<0．010．02<0．01

表3 兩組患兒術后并發癥的比較(n)

組別術后腹腔出血腸梗阻戳孔血腫小腸結腸炎污糞便秘肛周皮炎術后便血合計腹腔鏡組0113126014開腹組1507458131t值2．681．611．901．760．2216．6P值1．0?0．200．48?0．200．210．360．761．0?0．00

*Fisher確切概率法

3 討 論

先天性巨結腸現稱腸無神經節細胞癥，按國際慣例與病理基礎稱為Hirschsprung病。其病理基礎表現為腸壁肌間神經叢與黏膜下神經叢中神經節細胞缺如，主要臨床表現為便秘[8]。短段型的病變段局限于直腸遠端；常見型病變區自肛門延展至乙狀結腸遠端；長段型病變包括降結腸、脾曲、橫結腸。極少數患兒可累計全結腸，甚至回腸末端。先天性巨結腸除部分短段型外，大部分需手術治療[9]。

隨著腹腔鏡技術的迅速發展，大量文獻報道了腹腔鏡手術在不同疾病治療中的優勢[10-11]。Smith等于1994年首次報道腹腔鏡輔助巨結腸根治術(Du-hamel)，隨之1995年Georgeson等報道腹腔鏡輔助Soave巨結腸根治術，從而進入先天性巨結腸的微創手術治療時代[12]。目前腹腔鏡輔助先天性巨結腸根治術已廣泛應用于臨床。但有報道認為[13]，單純經肛門Soave巨結腸根治術可治療短段型、常見型巨結腸，沒有必要常規應用腹腔鏡。傳統開腹Soave巨結腸根治術適用于長段型、全結腸型巨結腸及巨結腸同源性疾病[10]，其創傷大，腹部瘢痕明顯，腹腔臟器暴露時間長，容易造成患兒術中失血量較多，術后容易發生粘連性腸梗阻，從而導致康復慢。報道顯示[14]，腹腔鏡輔助Soave巨結腸根治術適用于長段型、全結腸型巨結腸及巨結腸同源性疾病，具有創傷小、操作簡單、安全有效、并發癥少等優點。Papan-dreou等通過動物實驗對比腹腔鏡輔助Soave術與單純經肛門Soave術的肛管靜息壓，提示腹腔鏡手術可減少肛門周圍肌肉的牽拉，利于減少并發癥、提高術后排便功能[14]。

本研究結果顯示：(1)腹腔鏡輔助Soave巨結腸根治術的手術時間與開腹手術相似，并未因腹腔鏡器械的操作限制而延長操作時間。(2)腹腔鏡組在住院時間、術后首次排氣排便時間、術中出血量、術后并發癥總例數方面少于開腹組，考慮可能因腹腔鏡能形成清晰寬敞的手術野，利于術中徹底止血、減少腸管暴露時間、胃腸道功能的恢復，從而減少并發癥的發生。文獻報道[9]，腹腔鏡輔助Soave巨結腸根治術可顯著縮短肛門游離時間，游離更長的病變腸管，更容易清晰判斷無神經節細胞腸管范圍，觀察腸管肛門吻合后有無扭轉、腸管血運、腹腔出血等。雖然本研究中兩組間單種并發癥差異無統計學意義，但腹腔鏡組并發癥總例數明顯少于開腹組，考慮本研究樣本量較少，沒能在單種并發癥方面充分體現腹腔鏡手術的優勢。(3)腹腔鏡組耗材較多、手術費用與麻醉費用增加了成本，因此住院費用偏高，隨著經濟的發展及腹腔鏡技術的成熟，腹腔鏡輔助Soave術的費用會相對減少，被廣大患者所接受。

本研究中，開腹組中1例患兒術后第2天腹腔出血，出現休克，予以輸液、輸血后無效，行開腹手術止血，考慮系腸系膜結扎線脫落引起。1例腹腔鏡手術臍部戳孔出現血腫，術中予以電凝止血。兩組共發生6例腸梗阻，均為粘連引起，腹腔鏡組為臍部戳孔處粘連，經保守治療均好轉。10例發生小腸結腸炎、14例肛周皮炎，均經坐浴、洗腸、益生菌等保守成功。7例便秘、5例污糞，均為輕度，開塞露通便后便秘痊愈，污糞患兒則經延長擴肛時間，結合定期坐浴、排便訓練，4例痊愈，1例好轉。開腹組1例患兒術后2個月便血休克，保守無效后肛門手術探查見截石位6點處可吸收縫線形成肉芽組織包裹，鄰近黏膜下較粗血管排大便或擴肛后摩擦引起大出血，拆除縫線，結扎血管，術后痊愈。

本研究有其自身的局限性，屬于回顧性研究，兩組間存在一定的匹配性差異，加之時間跨度較長，同期手術病例數少，配對比較稍有不妥，提示臨床進一步開展更加嚴謹的雙盲、大樣本、前瞻性、隨機對照研究。

綜上所述，腹腔鏡輔助Soave手術治療長段型、部分單純Soave手術不能完成的常見型Hirschsprung病是安全、有效的。建議臨床上針對常見型巨結腸，先行經肛門Soave術，必要時選擇腹腔鏡輔助。

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