有上腹部手術史患者行腹腔鏡膽囊切除術的體會

朱衛安，張 競，鐘發明

(武義縣第一人民醫院，浙江 金華，321200)

以往傳統開腹膽囊切除術是治療有上腹部手術史的膽囊結石合并膽囊炎的金標準，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)則被認為是有風險、激進的方式[1]。但隨著腹腔鏡技術的發展，有上腹部手術史患者行LC的嘗試越來越多[2]，而目前國內對于有上腹部手術史及無手術史患者行LC的對比研究較少。有上腹部手術史患者行LC最主要的障礙在于腹腔內粘連造成的技術性難度增加，如存在穿刺Trocar過程中損傷腹壁粘連器官的風險、難以獲得足夠的術野、腹腔內粘連造成解剖變異等，這些因素均可增加術中出血或膽管損傷的風險[3]。但充分的術前準備、細致的操作、豐富的LC經驗會使越來越多的外科醫生在面對有上腹部手術史的患者時不再猶豫。本研究目的是對有上腹部手術史的患者行LC的安全性與可行性進行探索。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本回顧性研究經武義縣第一人民醫院倫理委員會批準，獲得受試者知情同意。選取研究對象為2015年8月至2017年8月我院收治的慢性膽囊炎合并膽囊結石，并由經驗豐富的術者(年LC量超過150例的操作者)行LC的患者，其中57例有上腹部手術史，2例術后發現膽總管結石被排除，入組55例(觀察組)；無手術史的患者根據性別、年齡、體重、ASA分級等變量相同或相似配對選擇55例作為對照組，兩組患者均由同一術者主刀手術。入組標準：(1)慢性膽囊炎并膽囊結石；(2)無嚴重心肺腦功能障礙，可耐受手術；(3)上腹部手術史組術前均僅有一次手術史；(4)患者同意入組。排除標準：(1)急性膽囊炎；(2)有多次上、下腹部手術史；(3)患有精神疾病。觀察組患者42～69歲，上腹部手術與本次手術間隔6～52個月。對照組患者39～71歲。兩組患者術前臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。觀察組中前次手術史包括41例胃大部切除術，7例脾切除術，3例腸修補術，3例粘連松解術，1例胰體尾切除術。

組別年齡(歲)性別(n)男女BMI(kg/m2)ASA分級(n)ⅠⅡ觀察組52．3±11．7361922．4±3．83322對照組46．9±15．9361923．3±2．33520t/χ2值0．9280．0001．5130．154P值0．3551．0000．1330．695

1.2 術前準備 觀察組術日晨清潔灌腸，留置導尿管。兩組患者術前禁飲4 h、禁食12 h，術前留置胃管，術前30 min予以抗生素預防感染。

1.3 手術方法 常規四孔法行LC，臍下為觀察孔，對照組直接穿刺Trocar，觀察組于臍下距原手術瘢痕3 cm以上采用Hasson法直視下切開腹膜后置入Trocar，并用布巾鉗鉗夾以免漏氣及Trocar脫出。置入腹腔鏡探查腹腔粘連情況，其余三孔在腹腔鏡監視下選擇無臟器與腹壁粘連處穿刺Trocar。鈍銳結合法分離影響膽囊切除的粘連，充分暴露手術視野，常規切除膽囊。如腹腔內解剖不清，無法充分暴露術野或術中出現難以控制的出血應及時中轉開腹。

1.4 觀察指標 患者出院后通過電話及門診復查方式進行隨訪，觀察兩組手術時間、術后住院時間、住院費用、中轉開腹率、術后并發癥、術中出血量。

1.5 統計學處理 兩組計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，通過SPSS 19.0軟件進行數據處理，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

手術均順利完成，無死亡病例。對照組手術時間、術中出血量、住院費用優于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組中轉開腹率、術后住院時間、術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者無術中副損傷，觀察組術后發生出血1例，對照組術后膽漏1例，均經內科保守治療治愈。見表2。

組別手術時間(min)住院費用(萬元)中轉開腹率[n(%)]術中出血量(ml)術后住院時間(d)術后并發癥發生率[n(%)]觀察組71．3±8．71．2±0．25(9．1)15．3±7．14．5±2．11(1．8)對照組32．6±13．10．8±0．41(1．8)8．4±5．43．8±1．71(1．8)t/χ2值2．7483．2452．9685．8261．1190．001P值0．0070．0020．0840．0000．2660．975

3 討 論

傳統開放手術增加了患者的痛苦與經濟負擔[4]，LC是治療膽囊結石合并膽囊炎的金標準，其適應證也在不斷擴展。LC開展初期，腹腔嚴重粘連曾一度被認為是LC的禁忌證[5]，但隨著腹腔鏡技術、設備的迅速發展，現已不再是LC的絕對禁忌證。本研究目的是評價有上腹部手術史患者行LC的安全性與可行性。本研究中，觀察組手術時間更長、術中出血量更多、住院費用更高，因為有上腹部手術史的患者粘連解剖需細致，并需要更多的手術器械、耗材及藥物，這些因素增加了操作時間及醫療成本，同時因術中分離粘連過程中創面更大，需游離的組織更多，造成術中出血量增多。

LC中轉開腹主要是為避免膽道、胃腸道損傷及難以控制的出血，及時中轉開腹可使手術關鍵區域得到充分暴露[6]。研究證明，有上腹部手術史患者行LC時膽囊床及分離粘連導致的創面出血不但會造成術中失血量增加，還會引起術野不清，增加手術并發癥的發生風險[7]。有上腹部手術史患者第一穿刺孔的選擇極為關鍵。國內有學者報道，有上腹部手術史患者術前應行超聲檢查，判斷有無粘連，從而指導術者決定第一穿刺孔部位[8]。本研究中常規選擇遠離手術瘢痕3 cm以上處，應用Hasson法直視下切開腹膜后置入Trocar，并用布巾鉗鉗夾，以免漏氣及Trocar脫出。這樣操作不但安全，而且可獲得良好的視野及操作空間，降低了術中副損傷、術后出血、膽漏、膽道狹窄等并發癥的發生風險，同時降低了中轉開腹率[9]。一旦第一穿刺孔成功建立，可選擇右側肋緣下無粘連處穿刺第二枚Trocar，依次于劍突下腹腔無粘連處、右中腹穿刺第三枚、第四枚Trocar。腹內粘連程度取決于原有切口位置，一般而言，右側肋緣下切口導致的粘連較嚴重，但因為臨床有上腹部手術史的患者多以胃大部切除術、脾臟切除術為主，粘連區域主要位于中線、左上腹，肝下間隙廣泛粘連的程度較輕。因此我們認為這是造成兩組住院時間、出血量、中轉開腹率、術后并發癥無明顯差異的原因之一。

成功建立Trocar后，了解膽道手術的解剖規律顯得尤為重要[10]。臨床上較常見的上腹部手術史患者行LC的粘連部位主要包括：肝膈面與腹壁粘連，胃竇、網膜與腹壁、右肝下間隙的粘連，結腸與右肝下間隙的粘連，十二指腸球部、降部與肝門區粘連等[11]。肝臟膈面與腹壁的粘連多無需松解，因其可提供自然的暴露右肝下間隙的反作用力，更利于手術操作；胃竇、網膜與右肝下間隙的粘連，通過超聲刀仔細松解是十分安全的。結腸與右肝下間隙的粘連，可用腔鏡電剪刀及吸引器鈍銳結合法分離，無需過度分離，僅能暴露膽囊及膽囊三角區域即可。十二指腸球部、降部與肝門區的粘連則可作為找尋膽囊三角的解剖標志，因為膽囊三角多位于此粘連的深部，應用銳利剪刀及吸引器鈍性松解即可取得較好效果。根據經驗，慢性膽囊炎合并膽囊結石患者松解此部分粘連后會很容易地找到膽囊動脈及膽囊管。膽囊三角因粘連導致解剖不清的患者，可選擇逆行切除或膽囊大部切除術，以減少術中副損傷的發生。遵循以上方法解剖粘連，會保證手術的安全性，這也是兩組住院時間、中轉開腹率、術后并發癥差異無統計學意義的另一個重要原因。

如果粘連嚴重難以進入膽囊切除區域或出現難以控制的出血等，應及時中轉開腹。雖然本研究中觀察組中轉開腹率高于對照組，但差異無統計學意義；兩組均無術中膽管、胃腸道損傷病例及術中大出血死亡病例。本研究選取的均為慢性膽囊炎合并膽囊結石患者，未納入急性膽囊炎合并膽囊結石的患者，這是本研究局限性之一；另一個局限性在于觀察組患者前次手術主要為胃大部切除術，無既往行膽囊三角區手術的患者，因此我們以后的研究方向是有膽囊三角區手術史的患者行LC的安全性分析。

LC應用于有上腹部手術史的患者已有多年，但與無上腹部手術史患者行隨機對照的研究仍較少，我們的研究結果是積極的。本研究結果表明，有上腹部手術史患者行LC是相對安全、可行的；有上腹部手術史患者需行膽囊切除時，LC是可選擇的治療方式。

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