宮腔鏡電切術治療剖宮產切口憩室的有效性與安全性

李 晶，方彩云

(十堰市太和醫院，湖北醫藥學院附屬醫院，湖北 十堰，442000)

剖宮產術后子宮切口憩室是剖宮產后遠期并發癥，是剖宮產術后子宮切口處出現愈合缺陷，導致手術切口部位出現與子宮腔內相通的一個或多個凹陷[1]，當經血聚積到凹陷內后，會造成患者經期延長、不孕、經間期出血等情況，還會造成患者憩室妊娠，出現子宮穿孔、大出血等危及生命的嚴重并發癥[2]，隨著剖宮產率逐漸上升，術后子宮切口憩室也呈現出逐漸增加的趨勢，但剖宮產后子宮切口憩室的發生原因尚不明確，并且也無統一、規范的診斷與治療方案[3]，因此進行多病例治療研究可為剖宮產后子宮切口憩室患者的治療提供安全、合理、有效的治療方案，為今后剖宮產后子宮切口憩室的治療提供臨床研究與指導作用。本研究總結了2015年3月至2016年8月在我院就診的84例剖宮產術后子宮憩室患者的臨床資料，分別采用宮腔鏡電切術與宮、腹腔鏡聯合修補術，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年3月至2016年8月在我院就診的84例剖宮產術后子宮憩室患者作為研究對象，患者25～45歲，平均(31.52±4.37)歲，均因剖宮產后經期延長、淋漓不盡來院就診，患者在口服避孕藥、中藥調經治療后，癥狀均無改善。憩室頂端距漿膜層1.6～6.0 mm，其中1次剖宮產史61例，2次剖宮產史23例；均為子宮下段橫切口，產后復經后經期延長12～23 d，平均(16.58±3.61) d。納入標準：25～45歲；剖宮產2次以內；無子宮穿孔史；無其他并發嚴重疾病；患者及家屬同意參加本研究。排除標準：年齡<25或>45歲；剖宮產2次以上；近期有子宮穿孔手術史；并發其他嚴重疾病；無法參與或完成此研究者。

1.2 分組情況 進行回顧性研究，根據采取的手術方法將患者分為兩組，其中宮腔鏡組44例，行宮腔鏡電切術；聯合組40例，因患者有生育要求，因此行宮、腹腔鏡聯合修補術。兩組患者年齡、剖宮產次數差異無統計學意義(P>0.05)。

1.3 方法

1.3.1 診斷方法 患者入院時均存在不同程度的經期延長，大多數患者有不規則陰道流血，少數有下腹痛，陰道超聲檢查示：子宮前壁下段切口處肌層出現不連續情況[4]，檢測到肌層內部存在包塊或囊狀的無回聲區[5-6]；彩色多譜勒超聲顯示：剖宮產切口處存在形狀近似三角形的液性暗區，暗區內及清晰的邊界周圍均未檢測到血流信號。

1.3.2 治療方法 宮腔鏡組行宮腔鏡電切術，全身麻醉，采用5%的GS膨宮液進行膨宮，宮內壓力維持在100～120 mmHg，通過宮腔鏡進一步確診，位于子宮前壁下段剖宮產切口瘢痕處可觀察到憩室樣凹陷，部分患者凹陷部位可觀察到暴露的血管，且這部分血管出現充血及增粗的情況，進一步確診后，采用宮腔鏡環形電極切除患者憩室周圍組織，采用宮腔鏡球形電極對切除后出血點及憩室內增生血管進行電凝處理。聯合組全身麻醉后，經宮腔鏡進一步確診。腹腔鏡下見憩室處肌層較薄，并存在顏色呈現為淡黃色或紅色透亮的區域，子宮下段肌層注射垂體后葉素6 U，在宮腔鏡引導下，提起子宮下段薄弱處，用超聲刀切開子宮峽部，再完全切除子宮憩室薄弱處，用0號可吸收線間斷縫合子宮肌層，再進行1層連續內翻褥式縫合，連續縫合膀胱返折腹膜，宮腔鏡確認子宮下段切口處憩室是否完全消失。

1.4 療效評價 觀察分析兩組手術時間、術中出血量、手術前后臨床癥狀、術后肛門排氣時間、住院時間、憩室修復情況、住院費用。術后6個月進行回訪，統計患者經期恢復情況、術后并發癥、患者對手術效果滿意度(采用評分進行評價，10分為最滿意，0分為最不滿意)。

2 結 果

2.1 患者基本情況 兩組患者剖宮產次數、術前宮縮例數、感染例數、年齡差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 患者手術情況 宮腔鏡組手術時間、術中出血量、住院時間、手術費用均少于聯合組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組肛門排氣時間差異無統計學意義(P>0.05)；宮腔鏡組患者滿意度評分高于聯合組，差異有統計學意義(P<0.05)；見表2。

2.3 隨訪情況 術后6個月進行隨訪，兩組術后臨床癥狀消失比例、術后經期恢復正常比例、術后出血量大、子宮穿孔及其他并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，兩組術后并發癥總發生率分別為18.18%與35.00%。見表3。

宮腔鏡組44例患者月經復潮后臨床癥狀均明顯改善，經B超及宮腔鏡復查后顯示均不存在子宮小憩室；聯合組40例患者中2例月經改善不明顯，經B超及宮腔鏡復查顯示患者仍存在子宮小憩室，考慮子宮切口愈合不良，可能與感染有關。

表1 兩組患者臨床資料的比較(n)

組別例數剖宮產次數1次2次術前宮縮例數感染年齡(歲)宮腔鏡組4428167931．28±4．12聯合組403375531．73±4．53χ2值3．7510．2040．9530．477P值0．0530．6550．3290．635

組別手術時間(min)術中出血量(ml)住院時間(d)肛門排氣時間(h)住院費用(元)患者滿意度(分)宮腔鏡組42．16±8．7426．38±4．555．16±1．623．16±1．987356．96±951．438．25±1．24聯合組56．47±9．2335．81±5．628．72±2．243．34±1．7513258．31±737．257．14±1．31t值7．2978．4854．0240．43931．5473．989P值0．0000．0000．0000．6610．0000．000

表3 兩組患者隨訪情況的比較[n(%)]

組別術后臨床癥狀消失術后經期正常術后并發癥出血量大子宮穿孔其他并發癥合計宮腔鏡組39(88．64)38(86．36)1(2．27)2(4．55)5(11．36)8(18．18)聯合組31(77．50)29(72．50)6(15．00)1(2．50)7(17．50)14(35．00)t/χ2值1．8712．4952．9330．2550．6443．066P值0．1710．1150．0870．6170．4240．080

3 討 論

剖宮產子宮切口憩室臨床上主要表現為痛經、經期延長、經間期出血、不孕等，給患者日常生活造成困擾，甚至出現憩室妊娠，導致出現子宮穿孔、大出血等危及生命的嚴重并發癥，目前對于剖宮產子宮切口憩室的治療尚無統一、規范的方案[7]。臨床上對于剖宮產術后子宮切口憩室的治療主要包括藥物治療與手術治療，有學者認為，手術治療剖宮產子宮切口憩室的療效優于藥物治療，且可完全切除憩室[8]。因此，手術治療此病具有更廣泛的應用前景與效果[9]。

Diaz-Garcia等[10]為子宮瘢痕患者行宮腔鏡切除術，結果顯示，患者臨床癥狀緩解率為59.6%～100%[10]。Klemm等[11]采用陰式或腹腔鏡輔助陰式手術治療5例剖宮產術后子宮切口憩室患者，具有良好的手術修復效果。Fabres等[12]采用宮腔鏡手術治療24例剖宮產術后子宮切口憩室患者，療效良好。Donnez等[13]采用腹腔鏡手術治療3例剖宮產術后子宮切口憩室患者。手術同樣存在較大風險，術后容易出現子宮穿孔、膀胱損傷等并發癥。

隨著對剖宮產切口憩室認識的不斷深入，觀察與檢測到剖宮產切口憩室存在不同類型，采取何種手術方式也應根據憩室類型進行選擇。以往研究多認為，宮腔鏡電切術或宮、腹腔鏡聯合修補術療效良好，本研究比較了兩種術式的有效性與安全性，以期獲得治療剖宮產后子宮切口憩室最適合、最合理的方法。本研究中，宮腔鏡組手術時間、住院時間、術中出血量均優于聯合組，顯示出宮腔鏡電切術治療剖宮產后子宮切口憩室具有良好的治療效果與安全性。對于采用何種治療方式，應由臨床醫師根據患者具體情況、醫療單位所具備的設備及術者技術決定。

綜上，治療剖宮產后子宮切口憩室應根據患者情況選擇術式，宮腔鏡電切術具有良好的安全性與療效，值得推廣應用。

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