腹腔鏡與開腹手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床研究

陳浩鑫，鄭楚發(fā)，陳 楷，羅哲文，王小忠

(1.汕頭市中心醫(yī)院，廣東 汕頭，515000；2.廣東醫(yī)科大學(xué))

胃、十二指腸潰瘍穿孔是普通外科常見急腹癥之一，因發(fā)病急、發(fā)展快、患者癥狀明顯，多需急診處理，腹腔鏡或開腹探查并行穿孔修補(bǔ)術(shù)療效確切。盡管有文獻(xiàn)支持非手術(shù)治療[1]，但我們發(fā)現(xiàn)，部分患者手術(shù)時(shí)常見腹腔內(nèi)彌漫性炎癥，甚至腹腔內(nèi)較多食物殘?jiān)虼耍中g(shù)仍是重要的治療手段。現(xiàn)分析2014～2015年我們收治的胃十二指腸潰瘍穿孔患者的臨床資料，將體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年1月至2015年12月中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院普通外科行腹腔鏡或開腹手術(shù)治療的上消化道穿孔患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前臨床表現(xiàn)、輔助檢查(X片和/或CT)提示消化道潰瘍并穿孔，手術(shù)探查證實(shí)穿孔灶位于胃或十二指腸的上消化道穿孔[2]且行穿孔修補(bǔ)術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：非胃或十二指腸穿孔[如空腸或回腸(n=8)的病灶導(dǎo)致的穿孔]、非潰瘍性穿孔(胃癌，n=4)、合并惡性腫瘤(n=1)或輔助化療過(guò)程發(fā)生的上消化道穿孔(n=1)、非手術(shù)治療(n=37)。最終納入163例患者，其中男139例(85.3%)；腹腔鏡組63例(38.7%)，開腹手術(shù)組100例(61.3%)，兩組患者年齡、性別、穿孔部位、急腹痛時(shí)間、高血壓病或糖尿病等基礎(chǔ)性疾病、術(shù)前白細(xì)胞水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前患者均常規(guī)留置胃管。腔鏡組：患者取兩腿分開“人”字體位，主刀立于患者右側(cè)，扶鏡手立于患者兩腿間。麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，三孔法施術(shù)，建立CO2氣腹，壓力維持在12 mmHg，穿刺5 mm Trocar，置入腹腔鏡探查，確定為胃十二指腸穿孔。分別于右鎖骨中線平臍、右腋前線肋緣下穿刺5 mm Trocar作為主操作孔與輔助操作孔(圖1)。吸凈穿孔灶周圍滲液、膿液(圖2)，如為胃潰瘍，需取穿孔周圍組織送病理檢查。用3-0可吸收縫線縫合穿孔部位，并常規(guī)用大網(wǎng)膜覆蓋(圖3、圖4)。反復(fù)以溫生理鹽水沖洗病灶、腹腔，直至沖洗液清亮并吸凈。視炎癥、腹腔感染程度留置溫氏孔和(或)盆腔引流管。開腹組行傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)，取上腹正中或右上腹經(jīng)腹直肌切口，手術(shù)過(guò)程與腹腔鏡組相似。

圖1 胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)Trocar位置圖2 胃穿孔周圍可見彌漫性滲出、膿苔

圖3 胃穿孔腹腔鏡下縫合修補(bǔ)圖4 大網(wǎng)膜覆蓋于穿孔處

1.3 術(shù)后處理與隨訪 術(shù)后繼續(xù)持續(xù)胃腸減壓、禁食、抑酸、抗感染。觀察并記錄患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況，主要包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管情況、胃管與尿管留置時(shí)間、禁食時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(術(shù)后切口感染、肺部感染等)。術(shù)后1個(gè)月復(fù)診，常規(guī)行上消化道胃鏡檢查，此后通過(guò)門診或電話隨訪，每半年1次，末次隨訪日期為2017年11月1日。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)錄入EXCEL軟件，采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料的組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為0.05。

2 結(jié) 果

腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開腹組，手術(shù)費(fèi)用、麻醉費(fèi)用更高，但術(shù)中出血量、總住院時(shí)間、留置胃管時(shí)間、禁食時(shí)間、留置引流管時(shí)間優(yōu)于開腹組(P<0.05)，尿管留置率低于開腹組；兩組總住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

開腹手術(shù)后切口感染率較高(19.0% vs.0，P<0.05)，兩組患者術(shù)后肺部感染、腹腔感染發(fā)生率相近。兩組各有1例患者術(shù)后轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療，未出現(xiàn)術(shù)后腹腔出血。開腹組未出現(xiàn)再次手術(shù)或復(fù)發(fā)穿孔，腹腔鏡組再次手術(shù)、復(fù)發(fā)穿孔各1例，但兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。開腹組1例患者術(shù)后發(fā)生切口疝，并于術(shù)后半年行手術(shù)治療。開腹組2例患者死亡，其中1例為81歲男性，術(shù)前有感染性休克、肺部感染、急性腎功能不全，于術(shù)后20 d死于多器官功能衰竭；另1例為64歲男性，術(shù)前有急性腎功能不全，術(shù)后5 d病情加重轉(zhuǎn)至ICU搶救，于術(shù)后30 d死于感染性休克、多器官功能衰竭。

組別性別(n)男女年齡(歲)穿孔部位(n)十二指腸胃急腹痛時(shí)間(h)合并癥(n)?高血壓病糖尿病肺部感染感染性休克白細(xì)胞水平(×109/L)腹腔鏡組58550．4±19．1511211．9±14．3826215．1±6．7開腹組811955．4±19．7782214．4±14．812314614．4±7．0統(tǒng)計(jì)值3．7681．6910．2041．136????0P值0．0690．1950．6510．2881．0001．0000．7070．4870．495

*采用Fisher確切概率法

組別術(shù)中出血量(ml)手術(shù)時(shí)間(min)總住院時(shí)間(d)留置胃管時(shí)間(d)禁食時(shí)間(d)留置引流管時(shí)間(d)留置尿管例數(shù)[n(%)]留置尿管時(shí)間(d)腹腔鏡組8．0±7．580．7±23．98．3±3．54．3±1．74．9±1．26．5±1．639(61．9)4．6±3．3開腹組11．5±9．7 63．3±20．513．9±7．95．2±1．56．5±2．09．0±3．689(89．0)5．2±3．3統(tǒng)計(jì)值5．78524．52727．67111．10834．51726．04916．2821．051P值0．0170．0000．0000．0010．0000．0000．0000．307

續(xù)表2

組別費(fèi)用情況(元)總費(fèi)用手術(shù)費(fèi)用麻醉費(fèi)用并發(fā)癥(n)?切口感染腹腔感染肺部感染死亡復(fù)發(fā)切口疝總計(jì)腹腔鏡組17419．0±10364．72225．7±252．41443．8±342．90210104開腹組20412．4±17450．41701．8±397．41084．2±425．6191220125統(tǒng)計(jì)值1．51587．21931．889???????P值0．2200．0000．0000．0000．5601．0000．5230．3871．0000．003

*采用Fisher確切概率法

3 討 論

胃、十二指腸潰瘍性穿孔是普通外科常見急腹癥之一，對(duì)于空腹穿孔、腹膜炎局限、不耐受手術(shù)或不愿意手術(shù)的患者[3]，可采取保守治療。非手術(shù)治療也能獲得滿意效果[1，4]，然而我們發(fā)現(xiàn)，部分患者手術(shù)時(shí)可見腹腔內(nèi)彌漫性炎癥，甚至腹腔內(nèi)較多食物殘?jiān)⑸舷酪海糠指啐g[5]、基礎(chǔ)疾病多的高危人群行保守治療往往預(yù)后不佳[6]，提示從保證臨床安全、減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥而言，手術(shù)仍是重要的治療手段。盡管傳統(tǒng)開腹手術(shù)療效確切，但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多，術(shù)后康復(fù)較慢，并發(fā)癥多。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，由于具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[7]，同時(shí)對(duì)腹腔污染的沖洗更清楚、徹底，腹腔鏡下行穿孔修補(bǔ)術(shù)已逐漸替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)。

本研究中，與開腹手術(shù)相比，盡管腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，但術(shù)中出血少，留置胃管時(shí)間、禁食時(shí)間、留置引流管時(shí)間、總住院時(shí)間等明顯減少，體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)治療胃、十二指腸穿孔的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。由于腹腔鏡手術(shù)切口小，對(duì)患者機(jī)體刺激更少。此外，由于腔鏡更清楚的視野優(yōu)勢(shì)，能更徹底地清除腹腔污染，術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)更快，利于胃蛋白酶及胃腸道激素水平的恢復(fù)[8]，炎癥反應(yīng)更輕[9]。隨機(jī)對(duì)照研究表明，腹腔鏡術(shù)后芬太尼用量較少，總住院時(shí)間較短，在治療上消化道潰瘍穿孔方面具有一定優(yōu)勢(shì)[10]。腹腔鏡組手術(shù)費(fèi)用、麻醉費(fèi)用略有增加，總費(fèi)用兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明腹腔鏡手術(shù)并不增加總住院費(fèi)用。

盡管腹腔鏡與開腹手術(shù)治療胃、十二指腸潰瘍穿孔已有較多報(bào)道，與其他報(bào)道不同的是，本研究發(fā)現(xiàn)，由于麻醉方式、麻醉藥物不同，腹腔鏡組術(shù)前留置尿管率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明腹腔鏡手術(shù)更利于實(shí)現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)，可降低患者留置尿管率，減少相應(yīng)不適感。因此，腹腔鏡術(shù)前及術(shù)中留置尿管并非十分必要，可進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)“無(wú)管化”。我們發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組能更早進(jìn)食，留置胃管、引流管的時(shí)間較開放組明顯縮短，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后并未增加并發(fā)癥發(fā)生率。

研究表明，開腹手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，可高達(dá)29.3%[11]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，開腹手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，主要為術(shù)后切口感染，發(fā)生率可高達(dá)19.0%。術(shù)后切口感染是開腹手術(shù)常見并發(fā)癥之一，也是使患者術(shù)后住院時(shí)間較長(zhǎng)的主要原因之一。本研究中，開腹組2例患者術(shù)后死亡，來(lái)診時(shí)病史較長(zhǎng)，術(shù)前已出現(xiàn)嚴(yán)重的感染性休克及其他器官功能不全，開腹手術(shù)探查修補(bǔ)術(shù)后死于多器官功能衰竭。開腹組1例患者發(fā)生切口疝，兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。雖然腹腔鏡組1例出現(xiàn)復(fù)發(fā)穿孔，但與開腹組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，患者經(jīng)保守治療一周后出院。但這也提醒我們，必須更好地掌握腹腔鏡技術(shù)，對(duì)于穿孔時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔周圍水腫嚴(yán)重的病例，應(yīng)妥善縫合，減少穿孔周圍組織的切割及張力，從而促使穿孔順利愈合。兩組術(shù)后均出現(xiàn)腹腔感染病例，考慮與腹腔污染嚴(yán)重、術(shù)中沖洗不徹底有關(guān)，提示術(shù)中沖洗必須徹底。我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)中使用大量溫生理鹽水沖洗腹腔，自穿孔部位開始，逆時(shí)針至肝臟上下方、右結(jié)腸旁溝、盆腔、左結(jié)腸旁溝、盆腔、右結(jié)腸旁溝、肝臟上下方、穿孔部位、左膈下，邊沖洗邊吸取沖洗液及污染物，最后再檢查沖洗腸間隙積液及污染物，這樣能更徹底的沖洗腹腔，利于術(shù)后恢復(fù)及減少腹腔感染的發(fā)生。腹腔鏡手術(shù)視野清晰，術(shù)中沖洗確切，且腹壁切口小，對(duì)患者機(jī)體刺激更小，因此，可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)能明顯縮短禁食、留置胃管時(shí)間及住院時(shí)間，降低尿管留置率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，治療胃、十二指腸潰瘍穿孔具有較明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陳鋼,劉業(yè)星,張朝軍,等.胃十二指腸潰瘍穿孔連續(xù)5年115例非手術(shù)治愈報(bào)道[J].中華胃腸外科雜志,2017,20(7):820-823.

[2] 陳孝平,汪建平.外科學(xué)[M].8版:人民衛(wèi)生出版社,2013:355-356.

[3] S?reide K,Thorsen K,Harrison EM,et al.Perforated peptic ulcer[J].Lancet,2015,386(10000):1288-1298.

[4] 陳鋼,劉業(yè)星,莊哲宏,等.寬適應(yīng)證非手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔[J].中華普通外科雜志,2016,31(10):828-831.

[5] 黃小桐,遲培環(huán),張秀花.老年腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(9):699.

[6] Thorsen K,Glomsaker TB,von Meer A,et al.Trends in diagnosis and surgical management of patients with perforated peptic ulcer[J].J Gastrointest Surg,2011,15(8):1329-1335.

[7] 姚志剛,胡國(guó)華,汪琳琳,等.腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].腹腔鏡外科雜志,2017,22(11):813-815.

[8] 伍貴祥,鄧建民.腹腔鏡下急性胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)對(duì)胃腸道功能的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2017,20(2):134-136.

[9] 靳和平.腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)治療胃穿孔對(duì)炎癥因子的影響[J].腹腔鏡外科雜志,2017,22(10):734-737.

[10] 王啟巍,葛步軍,黃琦.腹腔鏡與開腹上消化道潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究[J].中華胃腸外科雜志,2017,20(3):300-303.

[11] 馬力.腹腔鏡與開腹修補(bǔ)術(shù)治療上消化道潰瘍穿孔療效比較[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2017,34(6):482-484.