門脈高壓癥合并膽囊結石同期行脾切除門奇斷流加膽囊切除術的臨床分析(附56例報告)

梅洪亮，李 莎，李漢軍，羅思佳，曹庭加

(武漢總醫院，湖北 武漢，430070)

在我國，肝炎后肝硬化導致門靜脈高壓、脾亢、食管胃底靜脈曲張患者多，肝硬化失代償患者膽結石發生率明顯高于非肝硬化群體[1-3]。門脈高壓癥合并膽囊結石患者手術風險、并發癥明顯增高，如何降低出血風險及并發癥發生率，仍是許多外科醫生面臨的難題[4-6]。本研究通過回顧分析2013年1月至2017年10月我院收治的56例門脈高壓癥合并膽囊結石患者的臨床資料，探討門脈高壓癥合并膽囊結石同期行脾切除門奇斷流加膽囊切除術的可行性、安全性及手術技巧。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究選取2013年1月至2017年10月我院同期行脾切除門奇斷流加膽囊切除術治療的56例門脈高壓癥合并膽囊結石患者，其中男38例，女18例；31～70歲，平均(55.2±14.3)歲，均經病史、體征、超聲、CT、MRI、胃鏡及實驗室檢查等確診。本組56例均經消化內鏡檢查明確有不同程度的食管胃底靜脈曲張，門脈高壓性胃病34例，52例有上消化道出血史；37例有反復發作慢性膽囊炎并長期口服消炎利膽藥物，12例有因膽絞痛、膽囊炎住院保守治療病史。術前肝功能Child-Pugh分級：A級49例，B級7例，C級列為手術禁忌。其中21例行開腹手術(開腹組)，35例行腹腔鏡手術(腹腔鏡組)。

1.2 手術方法 均行擇期手術，氣管插管全身麻醉。腹腔鏡組：采用五孔法，見圖1。臍上1 cm做10 mm切口作為觀察孔，于左鎖骨中線平臍水平做12 mm切口為術者主操作孔，分別于劍突下2 cm、臍右上2 cm做5 mm切口為術者輔助操作孔，左腋前線平臍水平做12 mm切口為助手主操作孔。術者及扶鏡手立于患者右側，助手立于患者左側。術者及助手的主操作孔與輔助操作孔可根據需要自由切換。手術首先游離并結扎脾動脈，再按脾切除、門奇靜脈斷流、膽囊切除的順序進行，這樣可獲得更滿意的手術視野，亦能較好地控制術中出血。我們采用前入路與后入路相結合的方法，離斷脾動脈、胃短血管時采用前入路，患者取右側臥位；游離脾腎、脾膈韌帶，離斷脾蒂時采用側入路；門奇靜脈斷流時，患者體位改為平臥頭高腳低位；膽囊切除時患者體位再改為頭高腳低左側臥位。首先用超聲刀切開胃結腸韌帶，于胰腺上緣找到脾動脈，行鞘內分離，用可吸收夾夾閉脾動脈，見圖2。再按由下極向上極的順序游離脾臟，切斷脾周韌帶，分別游離脾蒂后方及前方結締組織，盡量靠近胰尾游離脾動靜脈，顯露脾動靜脈主干，觀察脾蒂二級結構，分離胰尾與脾蒂，用Endo-Cut離斷脾蒂，見圖3。門奇斷流手術時先游離胃底，結扎并切斷胃后血管，超聲刀分別沿胃大彎、胃小彎側向上游離至賁門，遇較粗的曲張血管，用可吸收夾夾閉切斷。從食管下段前壁縱行切開后腹膜，至膈肌裂孔，游離下段食管，并切斷由左、右進入食管的曲張血管，游離食管下段6～8 cm。膽囊切除時術者換到患者左側操作，仔細解剖膽囊三角，清楚分離膽囊動脈、膽囊頸管，辨明“三管一壺腹”結構，順逆結合法切除膽囊，見圖4。術中注意盡量避開曲張血管，小的滲血合理使用紗布壓迫止血，注重吸引器在術中吸引、鈍性分離的作用，合理使用超聲刀結合電凝鉤止血。開腹組：取上腹部正中切口，視脾臟大小等情況左側繞臍，長20～25 cm。開腹手術我們亦采用脾動脈優先結扎處理，同樣按脾切除、門奇靜脈斷流、膽囊切除的順序進行，術中小心處理脾蒂、仔細解剖膽囊三角，嚴格控制出血。兩組術畢均分別于右肝下、左側脾窩處留置引流管，術后可通過觀察引流液的性狀判斷有無膽漏、胰瘺、出血、腹腔積液及感染等并發癥發生，并及時制定相應治療方案。

圖1 腹壁戳孔位置 圖2 脾動脈結扎

圖3 脾蒂處理 圖4 膽囊三角區處理

1.3 觀察指標 觀察兩組手術方式與手術時間、術中出血量、術后進食時間、術后排氣時間、術后拔除引流管時間及術后住院時間的關系，手術方式與術后并發癥的相關性。

2 結 果

56例均順利完成同期脾切除門奇斷流加膽囊切除術。開腹組21例，腹腔鏡組35例，其中腹腔鏡組原計劃手術為40例，5例因術中出血難以控制中轉開腹而歸入開腹組。

2.1 兩組患者臨床資料的比較 兩組患者性別、年齡、肝功能分級、脾臟大小(長徑)及食管下段靜脈曲張程度差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組手術相關資料的比較 腹腔鏡組術中出血量、術后進食時間、術后排氣時間、術后拔除引流管時間、術后住院時間均明顯優于開腹組(P<0.01)，兩組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組術后并發癥的比較 兩組均無膽道損傷、肝功能衰竭及死亡等嚴重并發癥發生，患者痊愈出院。術后常見并發癥有切口感染、腹水、膽漏、胰瘺、消化道出血，兩組并發癥總發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

組別例數(n)年齡(歲)性別(n)男女Child分級(n)A級B級食管靜脈曲張程度(n)輕度中重度脾臟長徑(cm)開腹組2156．1±12．317418381321．3±1．6腹腔鏡組3554．6±13．52114314122322．1±1．9t/χ2值0．620．941．641．360．92P值0．4610．3130．1630．2420．123

組別例數(n)手術時間(min)術中出血量(ml)術后進食時間(d)術后排氣時間(d)術后拔管時間(d)術后住院時間(d)開腹組21198．2±26．1380．2±54．13．2±0．42．8±0．75．7±0．611．2±1．6腹腔鏡組35212．4±47．2252．3±46．21．8±0．61．6±0．54．2±0．47．2±0．8t值1．023．693．533．724．124．87P值0．1120．0000．0000．0000．0000．000

表3 兩組患者術后并發癥的比較[n(%)]

組別例數(n)腹水膽漏消化道出血切口感染A級胰瘺總發生率開腹組211(4．8)1(4．8)02(9．5)1(4．8)5(23．8)腹腔鏡組351(2．9)1(2．9)1(2．9)01(2．9)4(11．4)χ2值0．71P值0．6140．6140．6250．1360．6140．398

3 討 論

肝硬化門脈高壓患者均存在不同程度的肝功能損害，手術本身死亡率、并發癥發生率相對較高，為門脈高壓癥合并膽囊結石患者施術對外科醫生而言挑戰更大。疾病本身、手術、麻醉可加重患者肝臟負擔，導致術后肝功能失代償甚至衰竭[7]。因此，此類患者手術適應證、手術時機應全面評價、預測。本研究選擇全身條件較好，肝功能分級為Child A級、B級的患者，同期手術療效較好。56例患者均順利完成同期脾切除門奇斷流加膽囊切除術，其中35例行全腹腔鏡手術，21例行開腹手術，術后均未出現嚴重并發癥，患者均痊愈出院。術前通過上腹部增強CT檢查評估手術風險，如評估手術出血風險較大、中轉可能性大，建議行開腹手術[8]。

術前根據影像學檢查充分評估腹腔鏡手術風險，嚴格把握手術適應證，術中謹慎、耐心操作，可有效降低手術中轉率、術后并發癥發生率，從而使患者獲益。本研究中，腹腔鏡組原計劃手術40例，5例因術中出血難以控制而中轉開腹，中轉率12.5%，這與國內外其他學者的報道一致[9-10]。腹腔鏡組術中出血量、術后進食時間、術后排氣時間、術后拔除引流管時間及術后住院時間明顯優于開腹組；在手術時間方面，由于尚處于開展初期，手術技巧尚待進一步提高，相信以后腹腔鏡脾切除門奇斷流加膽囊切除術的手術時間會明顯優于開腹手術。

隨著腹腔鏡器械的發展及手術技巧的提高，為門脈高壓合并膽囊結石患者的治療提供了更多的術式選擇。因脾臟、膽囊分別位于左、右上腹，傳統開放手術創傷較大，術野暴露不佳；腹腔鏡手術可獲得良好的手術視野，并大大減小手術創傷。腹腔鏡具有放大作用，視野更加清晰，能更容易地識別擴張血管，使術者可更加細致、準確地止血；加之氣腹對出血靜脈有加壓作用，亦能減少術中出血。肝炎肝硬化患者往往發生肝門轉位，門靜脈高壓癥時受肝動脈血流動力學變化的影響，膽囊壁纖維化、水腫、增厚[11]，同時因門奇靜脈間側支循環的建立，膽囊及脾門周圍靜脈曲張明顯，術中極易出血。因此，術前常規備血非常必要。同時，術中配備自體血回輸機，如術中出現大出血，可及時回輸自體血，減少異體血的輸注，也能使術者注意力更集中于操作中，但切除膽囊過程中需避免出現膽漏。

熟悉脾動、靜脈及膽囊三角的解剖與變異是手術成功的基礎，小心處理脾蒂與膽囊三角、預防出血是手術成功的關鍵。本研究中術中出血較少的原因主要是采用脾動脈優先阻斷處理。阻斷脾動脈的優點有：(1)脾動脈阻斷后利于鏡下控制出血，有效減少了術中出血；(2)利于脾血回輸，結扎脾動脈后脾臟儲血可通過脾靜脈自然回輸；(3)脾血回輸后脾臟可明顯縮小，操作空間增大，利于手術操作；(4)脾亢患者三系減少，尤其血小板及凝血功能異?？傻玫郊m正，利于下一步操作[12]。結扎脾動脈后再切除膽囊更加安全。另一方面，因肝硬化門脈高壓使膽囊壁增厚，用超聲刀切除膽囊更方便，止血效果更好，切除膽囊過程中緊貼膽囊側、仔細處理迂曲血管可減少術中出血；切忌暴力牽拉膽囊及脾臟，仔細解剖膽囊三角、脾蒂等重要結構，避免損傷曲張的靜脈，導致難以控制的大出血。如術中判斷不能完整剝離膽囊，可行膽囊大部切除術，殘留膽囊電凝及結扎止血，并燒灼破壞黏膜層。如出血難以控制，應沉著冷靜，把握時機，果斷中轉開腹，以免發生嚴重并發癥。

盡管手術風險較大，術前術者充分估計手術難度與難點，做好周密準備，配備經驗豐富的手術人員及配合默契的手術團隊，同期脾切除門奇斷流加膽囊切除術治療門靜脈高壓癥合并膽囊結石是安全、可行的。隨著腹腔鏡器械、技術的不斷發展及臨床經驗的不斷積累，在確保安全、手術技巧嫻熟的情況下，腹腔鏡手術可減小創傷，縮短住院時間。

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