單孔胸腔鏡肺大皰切除術治療自發性氣胸的手術效果及對炎癥應激反應的影響

韓文健，肖龍敏，吳 洪

(恩施自治州中心醫院，湖北 恩施，445000)

自發性氣胸在胸外科臨床工作中比較常見，肺大皰破裂是引起自發性氣胸的常見原因之一，目前臨床多采用胸腔鏡手術治療[1]。隨著微創技術的不斷發展，由最初三孔法胸腔鏡肺大皰切除術逐步過渡至雙孔法，與三孔法相比，兩孔法減少了背部輔助操作孔，使手術創傷大大降低；單孔法則是對兩孔法的再次創新，將操作孔與觀察孔合并，僅使用單孔即可完成手術操作[2]，手術創傷更小，切口變小后對肋間神經、血管的損傷也相應減少，但手術操作、術后疼痛仍不可避免地使患者機體產生應激反應，引起交感神經興奮、腎上腺皮質分泌增加。應激反應嚴重時可導致機體抵抗力降低，從而出現各種傷害性反應[3]。本研究探討了單孔胸腔鏡肺大皰切除術治療自發性氣胸的效果及對患者炎癥應激反應的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2017年6月我院胸腔鏡手術治療的140例單側自發性氣胸患者，根據手術方法分為單孔組(n=60)與兩孔組(n=80)。兩組患者年齡、性別、體質量指數、氣胸部位、肺壓縮程度差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

組別例數(n)年齡(歲)性別(n)男女BMI(kg/m2)氣胸部位(n)左側右側肺壓縮程度(n)<30%30%～60%>60%單孔組6028．4±11．0352521．7±2．2293124297雙孔組8027．2±12．8423821．5±2．04337303911t/χ2值0．5820．4710．5610．4030．173P值0．5610．4920．5760．5260．917

1.2 納入、排除標準

1.2.1 納入標準 (1)氣胸的診斷標準參考《外科學》[4]；(2)患者入院后經X線、CT檢查確診為肺大皰自發性氣胸；(3)均為單側氣胸；(4)在我院由同一組醫護人員完成手術；(5)患者各項資料完整。

1.2.2 排除標準 (1)合并肺部腫瘤；(2)合并胸腔積液、縱隔腫瘤、食管腫瘤疾??；(3)有開胸手術史；(4)合并重大創傷；(5)CT檢查發現胸膜粘連、增厚；(6)巨型肺大皰。

1.3 手術方法 單孔組行靜吸復合全身麻醉，單側肺通氣。患者取健側臥位，于患側腋中線第4肋間做3 cm切口，置入胸腔鏡探查，明確肺大皰位置。術中將胸腔鏡拉向一側，再置入其他手術器械。單枚或簇團狀肺大皰，鏡下鉗夾肺大皰，經基底切除病灶。巨大型肺大皰，首先切開肺大皰，明確基底部細支氣管位置，沿皰壁切除病灶及正常組織3～5 mm。多發小肺大皰，采用吸引器輕壓肺組織，電刀灼燒。無明顯肺大皰時，仔細觀察肺表面有無顏色改變或褶皺，如判斷為肺大皰形成，則切除上葉肺尖部肺組織。切除完畢，用紗布摩擦第4肋間以上的壁層胸膜，至微滲血。關胸前檢查有無漏氣，待肺組織復張后放置引流管，縫合胸壁各層組織。兩孔組行靜吸復合全身麻醉，單側肺通氣。患者取健側臥位，患側腋中線第7或8肋間取1.5 cm切口為觀察孔，置入胸腔鏡。根據肺大皰位置于腋前線3～5肋間做2 cm切口為操作孔。手術方法同單孔組。

1.4 觀察指標 觀察并記錄兩組手術時間、術中出血量、切口長度、術后引流量、術后引流時間、住院時間、術后24 h視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)疼痛評分。檢測并比較兩組患者術前、術后第3天、術后1周血清去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、皮質醇(cortisol，Cor)、血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ，AngⅡ)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素-1(interleukin-1，IL-1)、C反應蛋白(C reactive protein，CRP)的水平。分別于術前、術后第3天、術后1周時取患者外周靜脈血，室溫靜置20 min后3 000轉/min低速離心10 min，取上層血清置于-80℃冰箱保存。通過全自動酶標儀采用雙抗體酶聯免疫吸附法檢測血清NE、Cor、AngⅡ、TNF-ɑ、IL-1、CRP水平。

2 結 果

2.1 兩組患者手術相關指標的比較 兩組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)；單孔組術中出血量、切口長度、術后引流量、術后引流時間、住院時間、術后24 h VAS評分均顯著低于雙孔組(P<0.05)；見表2。

2.2 兩組患者血清炎癥及應激指標的比較 術前，兩組患者血清NE、Cor、AngⅡ、TNF-ɑ、IL-1、CRP水平差異無統計學意義(P>0.05)；術后第3天、1周，單孔組血清NE、Cor、AngⅡ、TNF-ɑ、IL-1、CRP水平顯著低于兩孔組(P<0.05)；見表3。

2.3 兩組并發癥的比較 單孔組并發癥發生率為3.33%，與兩孔組(5.00%)相比，差異無統計學意義(P>0.05)；見表4。

組別例數(n)手術時間(min)術中出血量(ml)切口長度(cm)術后引流量(ml)術后引流時間(d)住院時間(d)VAS評分(分)單孔組6058．2±14．716．9±8．22．2±0．4152．6±57．42．8±0．83．8±1．13．4±0．7雙孔組8061．3±18．024．0±9．74．4±0．8241．8±89．63．4±1．24．9±1．44．5±0．8t值1．0474．57419．5366．743．3535．0318．488P值0．297<0．001<0．001<0．0010．001<0．001<0．001

觀察指標組別術前術后第3天術后第7天NE(ng/L)單孔組333．8±44．9388．1±68．2?271．3±41．6?雙孔組320．2±47．1423．2±77．0 312．8±51．0Cor(ng/ml)單孔組236．4±22．5286．4±31．9?180．3±19．2?雙孔組229．0±24．3314．7±35．2 208．9±21．6AngⅡ(ng/L)單孔組47．3±6．249．8±5．7?41．0±4．9?雙孔組46．1±6．855．0±8．1 45．9±5．2TNF?ɑ(ng/L)單孔組98．6±32．9181．4±57．0? 46．1±18．0?雙孔組100．2±35．1221．6±73．5 82．3±24．7IL?1(ng/L)單孔組15．6±7．228．2±11．7? 6．9±3．0?雙孔組17．3±8．041．5±15．212．6±5．3CRP(mg/L)單孔組19．6±5．242．0±12．5? 7．3±2．6?雙孔組18．0±4．858．9±16．3 11．0±4．3

*P<0.05 vs.雙孔組

表4 兩組患者并發癥發生率的比較(n)

組別例數肺不張肺部感染切口感染肺部漏氣總體并發癥[n(%)]單孔組6001012(3．33)雙孔組8003014(5．00)χ2值0．232P值0．630

3 討 論

肺大皰是臨床常見的危急重癥，患者肺表面或肺實質內出現異常含氣腔，出現呼吸困難、胸悶等癥狀，咳嗽、劇烈運動后可能導致肺大皰破裂，氣流進入胸腔、壓縮肺組織從而引發氣胸[5]。目前手術是治療此病的有效方法，傳統開胸手術雖然可治愈肺大皰，但手術創傷大、出血多、并發癥多，已逐漸被臨床摒棄[6]。近年隨著微創手術技術的發展，電視胸腔鏡手術在肺大皰的治療中發揮著越來越重要的作用[7]。三孔法胸腔鏡手術是肺大皰手術的“金標準”，但其副操作孔位于腋后線，此處胸壁肌肉層次多，可導致多根肋間神經受損，術后疼痛明顯，影響患者的康復及術后生活質量[8]。雙孔法是對經典三孔法的一次重大改進，舍棄腋后線的副操作孔，將主操作孔與副操作孔合二為一，大大減輕了手術創傷，并可獲得與三孔法相當的手術效果，是目前比較流行的術式[9]。單孔法則是對雙孔法的又一次創新，將操作孔與觀察孔合并，僅使用單孔即可完成術中觀察、手術操作[10]。單孔法進一步減小了手術創傷，對肋間神經、血管的損傷也進一步降低[11]。但有研究認為，單孔手術中，胸腔鏡術中暴露受到一定限制、操作器械可能相互碰撞、器械的移動與張開角度受限，從而增加了手術難度[12]。

本研究中，兩組手術時間差異無統計學意義，表明在術者臨床經驗、操作技術嫻熟的情況下，單孔法與雙孔法胸腔鏡手術治療自發性氣胸的操作難度相當。單孔組術中出血量、切口長度、術后引流量、術后引流時間、住院時間、術后24 h VAS評分均顯著低于雙孔組，充分表明單孔法胸腔鏡手術治療自發性氣胸的手術創傷更小，因此術后炎性滲出物減少，疼痛程度減輕，患者可更快康復。本研究還發現，兩組手術并發癥發生率相近，表明單孔操作并不會增加并發癥的發生風險。

盡管胸腔鏡手術創傷小，但手術操作、術后疼痛仍不可避免地會使患者機體產生應激反應，引起交感神經興奮、腎上腺皮質分泌增加。血清NE、Cor、AngⅡ等應激激素水平升高。應激反應嚴重時可導致機體抵抗力降低從而出現各種傷害性反應[13]。本研究中，術后第3天、術后1周，單孔組患者血清NE、Cor、AngⅡ水平均顯著低于雙孔組。這一結果提示，單孔法胸腔鏡手術治療自發性氣胸的應激反應更加輕微，這是由于操作孔與觀察孔合并后對胸壁肌肉的損傷減輕，使肋間神經受損、術后疼痛刺激下降，因此對機體產生的應激性刺激也降低。

炎癥反應是術后常見的生理反應，TNF-ɑ是炎癥反應的啟動因子，可引起促炎因子的大量釋放[14]。IL-1是由巨噬細胞合成的炎癥因子，可參與機體免疫反應的細胞增殖、分化[15]。CRP是機體急性時相反應蛋白，在創傷、感染發生后急劇升高[16]。因此上述炎癥因子水平可靈敏地反映機體炎癥反應程度。本研究中術后3天、術后1周，單孔組患者的血清TNF-ɑ、IL-1、CRP水平均顯著低于雙孔組。這一結果提示，單孔法胸腔鏡手術治療的自發性氣胸對患者的炎癥損傷更輕微。

綜上所述，單孔胸腔鏡肺大皰切除術治療自發性氣胸效果可靠，術后患者疼痛程度輕、炎癥應激反應更輕。

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