腔鏡經胸乳入路與低位小切口甲狀腺手術的臨床療效比較

范吉利

(柳州市柳鐵中心醫院，廣西 柳州，545007)

甲狀腺切除術是治療甲狀腺疾病最常見的措施之一。隨著腔鏡微創手術的發展與進步，可在頸部無疤痕的情況下完成手術的方式極大地迎合了年輕女性患者的需求[1]。甲狀腺非頸部腔鏡手術入路多樣，包括經鎖骨下、腋下及胸乳入路等，經胸乳入路的切口可隱藏于乳暈間，從而達到更好的美容需求，在臨床得到廣泛應用[2]。但其操作路徑較遠，雖然頸部皮膚無切口但皮下創傷較大，可在一定程度上造成皮膚瘀斑及積液等，影響患者預后[3]。相較傳統甲狀腺切除術，低位小切口手術的切口長度僅為2～4 cm，切口較小且順皮紋，術后美觀，預后良好[4]。因此本研究分別納入經胸乳入路行腔鏡手術與低位小切口甲狀腺手術的患者，探討兩種術式的手術療效及美容效果，擬為后續臨床手術選擇提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年8月至2017年8月我院診斷為良性甲狀腺結節的260例患者，其中130例經胸乳入路行腔鏡甲狀腺手術(腔鏡組)，130例行低位小切口甲狀腺手術(小切口組)。腔鏡組患者術前B超提示結節直徑小于3 cm。排除Graves疾病、有惡性傾向的結節、有頸部手術史及嚴重凝血功能障礙的患者。手術均由同一名主刀醫生完成，術前充分告知患者兩種術式的優缺點，經患者同意后選擇相應術式并簽署知情同意書，且該研究通過我院倫理委員會的審批。腔鏡組中女121例，男9例，平均(33.4±4.1) 歲，結節直徑1.4～2.9 cm，平均(2.1±0.5) cm；小切口組中女120例，男10例，平均(33.5±2.1) 歲，結節直徑1.5～3.0 cm，平均(2.2±0.4) cm。兩組患者術前一般資料差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 腔鏡組 患者取仰臥位，誘導完成后行氣管插管全身麻醉。頭部輕微后仰，配置膨脹液(500 ml生理鹽水中含1 mg腎上腺素)。用20 ml注射器接心內穿刺針將膨脹液向頸部待分離區域注射，取雙乳連線中間做1 cm小切口，用甲狀腺專用鈍性分離棒分離，建立皮下置管所需空間。擠出膨脹液后穿刺Trocar，置入腔鏡，注入CO2。分別于左、右乳暈區做小切口，朝頸部方向穿刺5 mm Trocar，置入分離鉗、超聲刀。超聲刀分離皮下疏松組織，上至甲狀軟骨下緣，兩側達胸鎖乳突肌外側緣。切開頸白線并分離甲狀腺外科被膜，鈍、銳性分離甲狀腺，緊貼甲狀腺下極離斷甲狀腺下動靜脈后，切斷甲狀腺中靜脈及峽部，再離斷上極血管，于固有被膜內切除腫塊及大部分甲狀腺腺體，標本置入標本袋，經左乳暈切口取出，送冰凍檢查。創面沖洗并嚴密止血，置入有側孔的硅膠引流管，接負壓吸引。

1.2.2 小切口組 全麻后，于頸前正中鎖骨上2 cm處沿皮紋橫行做3～4 cm小切口，逐層切開，探查喉返神經后分離甲狀腺下極血管，超聲刀離斷后繼續分離，離斷峽部及甲狀腺中靜脈，游離至甲狀腺葉松動后緊貼上極離斷甲狀腺上極血管，于甲狀腺被膜內用超聲刀切除腫塊及周圍大部分甲狀腺腺體送冰凍病理，證實為良性腫塊后結束手術，徹底止血，放置引流后關閉切口。

1.3 觀察指標 包括手術時間、出血量、術后引流量、引流管放置時間、住院時間、術后并發癥(喉返神經損傷、血腫、低鈣血癥、感染)發生情況及疼痛、術后6個月美容效果評價。其中疼痛評分采用視覺模擬評分法進行，即在紙上劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛程度。本研究中將疼痛評分大于5分定義為疼痛陽性。

2 結 果

兩組患者均順利完成手術，腔鏡組無一例中轉開放手術。兩組患者年齡、性別、腫塊大小及住院時間差異無統計學意義；手術時間、出血量、引流量及引流管放置時間兩組差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。兩組患者無一例發生感染，術后并發癥發生率差異無統計學意義，見表2。兩組患者術后疼痛發生情況差異無統計學意義，腔鏡組患者基本無疤痕，小切口組115例有明顯疤痕，15例基本無疤痕，腔鏡組美容效果滿意度遠高于小切口組，差異有統計學意義。見表2。

組別年齡(歲)性別(n)男女腫塊大小(mm)手術時間(min)出血量(ml)引流量(ml)引流管放置時間(d)住院時間(d)腔鏡組33．4±4．191212．1±0．5156．2±39．023．4±17．225．7±14．81．7±0．54．1±1．1小切口組33．5±2．1101202．2±0．4129．0±37．685．3±21．854．5±21．72．3±0．74．2±0．8t/χ2值0．250．571．785．7225．4212．507．950．84P值0．800．810．08<0．001<0．001<0．001<0．0010．40

表2 兩組患者術后相關指標的比較(n)

組別暫時性喉返神經麻痹暫時性低鈣血癥血腫術后疼痛例數第3天1個月美容效果滿意不滿意腔鏡組231123211264小切口組3311242311020t/χ2值0．204000．0810．10911．750P值0．6521．0001．0000．7760．7410．001

3 討 論

甲狀腺結節是最常見的甲狀腺疾病之一，在觸診及超聲檢查中甲狀腺結節發現率為19%～35%[5]。隨著年輕女性發病率的增高，手術治療時除需要完整切除腫塊外，患者對術后生活質量如手術疤痕、疼痛程度等的關注也是臨床診療的關鍵[6]。腔鏡手術治療良性甲狀腺疾病療效確切，但術后低鈣血癥、喉返神經麻痹是較常見的并發癥[7]。相較傳統開放手術，低位小切口甲狀腺手術切口小，皮下間隙分離少，術后疤痕攣縮、皮下瘀斑發生率低，但由于操作空間及視野的局限，對惡性或直徑較大的腫塊、喉返神經的探查較困難。因此我們研究了兩種術式的術后并發癥及美容效果。

本研究中，腔鏡組手術時間長于小切口組，但出血量、引流量及引流管放置時間均優于低位小切口組，差異有統計學意義(P<0.05)。多項研究[6-9]結果也顯示出腔鏡組手術時間長于開放手術組，原因可能為腔鏡手術建立皮下隧道時分離間隙所需時間較長。另一方面，Wang等[10]、張軼等[11]的研究結果顯示，腔鏡組出血量、引流量及引流管放置時間均少于傳統手術組，與本研究結論相似。一旦腔鏡組手術隧道建立完成正式開始手術后，在外科醫生技術熟練的情況下，此方法視野更好，操作更精細，因此可減少不必要的血管損傷，從而使出血量減少、術后引流管放置時間縮短，利于患者術后康復。此外，兩組患者不論是暫時/永久性喉返神經麻痹或低鈣血癥、血腫及感染率差異均無統計學意義，與既往研究結果一致[10]。關于乳頭狀腺癌的研究結果顯示，經胸乳入路腔鏡手術與開放手術的淋巴結切除率、術后復發轉移率差異均無統計學意義[12]。進一步證實了腔鏡手術的安全性、有效性，與文獻報道一致[13-14]。但孫雪峰[3]的研究結果顯示，腔鏡組手術時間、術中出血量、術后引流量及住院時間均多于小切口組，當然其結論可能由于樣本量較小造成。

在術后疼痛、美容效果滿意度方面，本研究結果顯示經胸乳入路腔鏡手術組術后疼痛發生情況與小切口組相比差異無統計學意義，但腔鏡組美容效果滿意度遠高于小切口組，差異有統計學意義，與文獻一致[10,12,15-16]。此結果主要因腔鏡手術時選擇左右乳暈區作為Trocar切口，切口疤痕與乳暈顏色接近，且兩乳中間線上的小切口同樣處于較低位置，且僅為1 cm，切口小，位置低，對于美容要求較高的患者而言，切口疤痕不會影響日常著裝及人際交往。但不可否認的是關于美容效果評價的缺陷在于較主觀且相對，同時也存在較大的個體差異。此外，本研究僅將其作為分類變量定義為疼痛陽性或陰性，并未對具體的疼痛評分進行定量分析，可能對結果造成一定偏倚。姚京等[17]的研究結果顯示，對美容效果有特殊要求或職業需要的患者可選擇性地應用改良Miccoli腔鏡輔助下手術，其頸部美容效果較小切口入路更優秀。此外，腔鏡輔助下頸部小切口手術同樣具有一定的治療優勢[18]。

但本研究也具有一定的局限性。由于為回顧性分析及患者對術式的選擇，可能造成一定偏倚。且主要局限于良性結節患者，對甲狀腺手術的推廣、延伸具有一定局限性。未來仍需大樣本隨機對照試驗進一步驗證本研究的結果。

綜上所述，本研究中的兩種術式治療甲狀腺結節均具有較好的療效。經胸乳入路雖然操作時間長，但較開放小切口手術，術后美容效果更佳；對美容要求不是十分嚴格的患者，低位小切口手術仍是較合適的選擇。在臨床后續診療中，可根據患者具體情況進行個體化治療。

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