早期顯微手術夾閉瘤頸治療腦動脈瘤破裂出血的效果及預后分析

劉磊，周游

武漢科技大學附屬天佑醫院神經外科，湖北武漢 430000

腦動脈瘤破裂出血是一種神經外科常見的危重急癥，不僅可能會對患者造成嚴重的神經功能損傷，甚至可能引起患者死亡，具有較高的危險性[1]。大腦中動脈瘤占所有顱內動脈瘤的18.2%～19.8%。可發生于大腦中動脈的主干 M1段（12%），主干的第一級分叉部（83%）第二級分叉部（3.1%）和周圍支（2%）。隨著顯微外科的發展應用，采用顯微手術，對于腦動脈瘤進行治療，能夠獲得較為良好的效果[2]。但值得注意的是，就目前臨床研究顯示，是否應當在患者急性期進行手術治療，是現代臨床治療研究的爭議論點[3]。所以該次研究中，方便選擇該院2016年9月—2017年10月間收治的腦動脈瘤破裂出血早期患者38例作為研究對象，探究將早期顯微鏡手術夾閉瘤頸應用于治療腦動脈瘤破裂出血的效果，取得了一定成果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院中收治的腦動脈瘤破裂出血早期患者38例作為研究對象，其中包括I級患者6例，II級患者14例，III級患者12例，IV級患者3例，V級患者3例，所有患者均為單個動脈瘤。所有患者臨床上均表現為自發性蛛網膜下腔出血起病，所有患者均有不同程度的突發頭痛、惡心、嘔吐以及腦膜刺激征等臨床癥狀，部分患者會出現一定的意識障礙。所有患者在入院后經急診行全腦血管造影確診為腦動脈瘤破裂。該研究所選病例均經過倫理委員會批準，所有患者對該次研究均知情，無自知力患者由家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者在入院后發病早期（出血后72 h內）采用顯微手術夾閉瘤頸作為治療方案。在手術過程中，通過手術顯微鏡，對患者側裂蛛網膜以及血管進行仔細分離，將患者腦底腦池打開，充分暴露Willis動脈環，將患者動脈瘤瘤頸分離后進行瘤頸夾閉手術。分離動脈瘤時如果破裂出血，可在主干上夾一個暫時性動脈夾，但應將動脈夾夾在大的豆紋動脈發出處的遠側，以保證基底節的供血。如果不得不夾在其近側，則阻斷時間必須很短，一般不應超過10 min，否則會使基底節缺血。術后如有意識障礙加重并出現局灶性神經癥狀，應立即進行CT掃描以排除顱內血腫，然后立即采取措施擴容、提高血壓、稀釋血液（3-H療法）和降低顱內壓力。擴容可輸入全血、血漿、白蛋白和血漿代用品。提高血壓可用多巴胺 10～50 μg/（kg·min）。 稀釋血液可用低分子右旋糖苷。同時監測顱內壓，如有增高可給以甘露醇2.5～5.0 g/（kg·d）。 所有患者在手術完成后復查腦血管造影，檢驗動脈夾閉是否完全。

1.3 評價標準

患者出院時通過格拉斯哥預后記分，將結果分為良好（4～5 分）、差（2～3 分）、死亡（1 分）。

2 結果

其中包括預后良好患者27例（71.05%），預后較差患者7例（18.42%），死亡患者4例（10.53%）。見表1。

表1 所有患者出院時的GOS評分關系對比

3 討論

腦中動脈主干段長約14～16 mm，從其外側壁依次發出鉤回動脈、顳極動脈和顳前動脈；內側壁發出豆紋動脈，供應無名質、前聯合的外側部、殼核的大部、蒼白球的外側塊、內囊和鄰近的放射冠以及尾狀核體和頭部。在大腦中動脈的這些分支處均可發生動脈瘤，但最常見于主干的分叉部。發生于周圍支者，多為感染、外傷或腫瘤所引起。大腦中動脈瘤的特點主要包括常合并腦內血腫；動脈瘤埋于額葉或顳葉內，分離時需充分打開外側裂并分離到腦實質內，方能找到動脈瘤；常與載瘤動脈或豆紋動脈緊密粘連，分離困難[4]。

就目前來說，腦動脈瘤破裂手術的治療時機是現代神經外科爭論的主要問題之一。在傳統的研究中顯示[5]，腦動脈瘤破裂出血后，如果對患者進行立即手術，則有可能對患者腦組織的損害進一步加重，嚴重時，甚至可能導致患者發生腦血腫和神經功能障礙，反而會導致患者預后變差。所以在傳統醫學認為，動脈瘤破裂早期手術具有較高的死亡率，一般需要待患者出血2周后，根據患者病情穩定狀況再進行手術。但相關研究報道，腦動脈瘤初次出血后的2周內，大約有25%的再出血率，這就導致了患者的死亡率會增加40%左右。所以在臨床研究中，有多數患者在等待手術的兩周內，會因動脈瘤再次破裂出血，而完全喪失治療機會，甚至發生死亡[6]。除此之外，由于在等待過程中，蛛網膜下腔積血難以完全消除，所以這就影響了多數患者的恢復，發生較為嚴重的腦血管痙攣，使患者的致殘率和死亡率有所提高。正因如此，較多的研究人員認為，在腦動脈瘤破裂早期，就應當對患者進行顯微手術，對動脈瘤進行夾閉，避免再出血的發生。

顯微動脈瘤夾閉手術，一方面能夠對破裂的動脈瘤進行夾閉，防止動脈瘤再次破裂出血，保證患者的基礎生命安全；另一方面來說，在手術過程中，能夠通過對患者蛛網膜下腔積雪進行清除，從而減少血液分泌產物，避免遲發性腦血管痙攣的發生，降低患者的死亡率和致殘率。

在患者確診為腦動脈瘤出血后，應當對其采用尼莫通注射液進行4 mL/h的持續微泵推注，這樣可以有效防止患者發生腦血管痙攣。而患者采用麻醉時應用氣管插管靜脈復合麻醉，并且在患者手術過程中對動脈瘤進行分離時，可以適當將患者的收縮壓降低至80～90 mmHg[7]。如果患者伴有腦室內出血，應當盡可能將患者的留置腦室外引流，合并腦內大血腫患者，則應當對患者的血腫進行部分清除，能夠有效提高手術效果。手術過程中應當正確辨認大腦中動脈主支的分叉部。一般情況下，M1段外側依次分出鉤回動脈、顳極動脈和顳前動脈。這些動脈比大腦中動脈的主支（M2）都細，辨認較為容易。有時在M1段外側發出一支粗大的顳總動脈，從這支動脈再發出顳極、顳前動脈和通常由M2段發出的顳中動脈與顳后動脈。如果不注意此點就會錯認主干的分叉部，就會在此處難以找到動脈瘤瘤頸。

在手術過程中，應當盡可能輕柔并且精準的對動脈瘤流井進行解剖，準確的辨認動脈瘤周圍的組織結構以及血管穿支，注意變異血管以及瘤壁薄弱部位的保護，盡可能避免對動脈瘤頂進行觸及。這時也需要依賴顯微鏡對視野內容進行分析，由相關的專業醫療人員對其進行判斷，在高倍放大鏡的準確下，對動脈瘤以及載瘤動脈之間的交界線進行分析。在解剖時，應當將流景兩側解剖制，能夠安放動脈瘤夾的程度。如果較為困難，則可以應用雙極電凝對其進行瘤頸塑型，以保證瘤夾的安放正確。當載瘤動脈發生明顯的動脈硬化，或有薄弱點時，則應當先應用臨時阻斷夾對載瘤動脈的近心端進行阻斷，在對動脈瘤瘤頸進行夾閉。這項方案能夠有效降低手術過程中動脈瘤破裂的發生率，提高手術的安全性。在該次研究結果中顯示，其中包括預后良好患者27例（71.05%），預后較差患者7例（18.42%），死亡患者4例（10.53%）。其結果與相關文獻報導基本相同，在張興祥[8]的研究結果中顯示，采用早期顯微手術夾閉瘤頸手術應用于治療腦動脈瘤破裂患者具有較好療效，56例患者中預后良好者45例(80.36%),預后較差者8例(14.29%),死亡者3例(5.36%),死亡患者中根據HuntHess分級發現III級者1例、V級者1例、IV級者1例。其結果與該次研究結果基本類似；說明該次研究結果具有較高的可信度。所以在臨床研究中認為，對蛛網膜下腔出血的患者進行及時的臨床檢查，確診為動脈瘤破裂后，應當盡可能早的對其進行手術治療，才能保證患者的治療效果。

綜上所述，將早期顯微手術夾閉流井治療方案應用于腦動脈瘤破裂出血的治療中，能夠取得較為滿意的治療效果，促進患者的預后恢復，具有較高的治愈率，值得推廣使用。

[1]王志剛.破裂腦動脈瘤早期顯微手術治療療效分析[J].中國保健營養,2017,27(3)：5.

[2]朱軍武,高永峰,周國勝,等.早期顯微手術夾閉瘤頸治療腦動脈瘤破裂出血的療效分析[J].中國實用神經疾病雜志,2016,19(23)：113-114.

[3]曹勇,鄭慧軍,范魯鼎,等.早期顯微手術夾閉瘤頸治療腦動脈瘤破裂出血的方法及臨床效果[J].中國繼續醫學教育,2015(6)：17-18.

[4]王森崗,張珂,敬謝攀,等.早期顯微手術夾閉瘤頸治療腦動脈瘤破裂出血的療效[J].中國實用神經疾病雜志,2015(2)：19-20.

[5]白永連,王吉峰.探討早期顯微手術夾閉瘤頸治療腦動脈瘤破裂出血的方法及臨床效果[J].醫學信息,2015(3)：278.

[6]楊繼文,竇長武,張占普,等.早期顯微手術夾閉瘤頸治療腦動脈瘤破裂出血[J].中西醫結合心血管病電子雜志,2016,4(26)：45.

[7]古軍.早期顯微手術夾閉瘤頸對腦動脈瘤破裂出血的意義探究[J].黑龍江醫學,2017,41(2)：118-119.

[8]張興祥.早期顯微手術夾閉瘤頸治療腦動脈瘤破裂出血的療效[J].中國繼續醫學教育,2016,8(24)：105-106.