小兒嚴重燒傷延遲復蘇休克期的臨床救治

曾勇 ，黃峻峰 ，董肇楊 ，蔣秋萍

1武警上海市總隊醫院燒傷科，上海 201103；2武警上海市浦東新區支隊衛生隊，上海 200129

小兒燒傷是小兒創傷中的常見病和多發病[1]，由于小兒處于生長發育階段，各系統及組織器官的功能尚未成熟，相同情況下治療難度高于成人，因此小兒燒傷后的治療，尤其是休克期及時、正確的處理給后續治療做了良好的鋪墊，也是提高救治成功率的重要環節。嚴重燒傷后入院時間較晚、早期未予以有效補液的延遲復蘇患兒，其感染、臟器功能障礙的發生率和死亡率高于及時復蘇者[2]。為了探討該院對延遲復蘇的嚴重燒傷患兒采取綜合治療的效果，回顧性分析了2010年1月—2016年12月期間該院82例嚴重燒傷后延遲復蘇患兒的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

統計對象為收治的嚴重燒傷后延遲復蘇的患兒82例；其中男性 49例，女性 33例；年齡 1～10歲，平均（2.6±2.1）歲；熱液燙傷65例，火焰燒傷 17例；燒傷面積25%～85%TBSA，平均（38.2±10.3）%TBSA，III度面積10%～41%，無其他復合傷；均在傷后3 h以上入院，入院前未予以補液或補液不當，入院時均有不同程度的口渴、煩躁、淡漠、肢端濕冷、足背動脈搏動弱或少尿、無尿。該研究所有患者對研究內容及目的知情同意，并自愿參與。

1.2 復蘇方法

1.2.1 快速補液 入院后，立即開放靜脈通道，一般采用封閉式靜脈留置針行外周靜脈輸液，如輸液速度不能滿足要求達到的復蘇指標，則行深靜脈穿刺置管術或高位大隱靜脈切開術，以利于快速補液。參照國內制定的關于搶救重度燒傷休克延遲復蘇小兒的補液公式[3]計算補液量，即針對2歲以下的患兒，傷后第1個24 h補充膠體和電解質溶液為2 mL/(1%TBSA·kg），另加基礎水分 100～150 mL/（kg·24 h），對 2 歲以上的患兒[2]，傷后第1個24 h補充膠體和電解質溶液為1.75 mL/1%TBSA·Kg)，另加基礎水分 50～100 mL/（kg·24 h），膠體與電解質溶液的比例為1：1。第2個24 h補液量為第1個24 h實際輸入膠體和電解質溶液量的一半，基礎水分同第1個24 h。膠體以血漿為主，在血漿供應不足的情況下，可以20%～25%的人血白蛋白補充。電解質溶液以乳酸鈉林格氏液為主，如血清鈉低于130 mmol/L，可適當補充生理鹽水或1/2張的含鈉溶液。復蘇過程中監測患兒安靜時呼吸頻率、心率、每小時尿量、血氧飽和度以及血氣分析、血液生化指標，要求心音和足背動脈搏動有力，肢端溫暖，呼吸頻率20～40次/min，心率120～140 次/min，尿量 1～2 mL/（kg·h），氧飽和度≥95%。補液量以計算公式為基礎，不受公式限制，實行“個體化”方案[3]，快速補液2 h內，輸入第1個24 h膠體和電解質總量的1/2，并根據患兒的臨床監測指標調整輸液量和輸液速度，同時充分考慮患兒入院前的補充量及性質，超出部分按比例增加。

1.2.2 輔助治療 在快速補液的同時，應注意短時間內的輸液量，并根據復蘇指標輔以強心、利尿等措施，出現血紅蛋白尿或血氣分析提示pH低于7.1時[3]加用堿性液體。應用前列地爾[4]、馬來酸桂呱齊特等改善微循環，應用細胞膜保護劑，還原型谷胱甘肽、大劑量維生素 C[66 mg/(kg·h）]等預防氧自由基損傷[5]，注意保護創面，預防感染。

1.2.3 早期喂養 嚴重燒傷并延遲復蘇的患兒常出現腹脹[6]，如有腹脹應予以禁食，必要時胃腸減壓。對無重度腹脹、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應的患兒，盡早進行腸內喂養。喂養從溫鹽水及糖水開始，腸鳴音恢復后可逐漸過渡到米湯、嬰幼兒乳制品等流質及少量帶有乳酸菌的酸奶，4歲以上的患兒可予以少量腸內營養制劑及谷氨酰胺顆粒[5]。

1.3 統計方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行統計，計數資料、計量資料分別用[n（%）]、（±s）表示，并分別行 χ2檢驗、t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

82例患兒入院后經快速補液及輔助治療后48 h，呼吸頻率、心率、每小時尿量、血氧飽和度等復蘇指標均逐漸恢復至所要求的范圍內，復蘇過程中未出現呼吸、循環及泌尿系統的并發癥，快速補液2 h后，口渴、煩躁、淡漠、肢端濕冷、足背動脈搏動弱或少尿、無尿等癥狀改善者51例，3 h以上改善者31例。1例燒傷85%TBSA，III度41%的2歲患兒，傷后9 h入院，入院時心率190次/min，呼吸31次/min，血壓70/42 mmHg，SO292%，精神淡漠，肢端冷，足背動脈搏動弱，經快速補液復蘇及其他輔助治療，48 h后心率為130次/min，呼吸18次/min，血壓 90/60 mmHg，SO2100%，哭聲響亮。 具體每小時尿量、氧飽和度和二氧化碳結合力變化見表1。

3 討論

嚴重燒傷早期，由于大量液體、電解質和蛋白質丟失，血容量降低，及時補充血容量，維持重要臟器的血液灌注和功能是防治燒傷休克的重要環節[2]，燒傷后2～3 h是體液滲出的高峰期，此時機體循環紊亂達高峰，如能在傷后2～3 h內及時進行容量復蘇，對防治休克及其各臟器的損害，具有非常重要的意義，而延遲復蘇的患兒感染和內臟并發癥的發生率均會增高[7]。由于小兒各系統器官發育不完善，調節機能差，對大量體液丟失后的代償能力和耐受性遠低于成人，因此小兒嚴重燒傷后尤其在延遲復蘇的情況下及時有效的液體治療就顯得尤為重要。而且，對嚴重燒傷休克期延遲復蘇的患兒早期復蘇的輸液量和開始補液的時間是提高搶救成功率的關鍵[8]。

該研究分析的82例嚴重燒傷延遲復蘇的患兒，均采用了快速補液的方法，并根據患兒的臨床監測指標調整輸液量和輸液速度，同時實行“個體化”方案。實驗表明延遲復蘇快速補液組動物死亡率明顯低于均勻補液組。延遲復蘇快速補液要求不受傳統輸液公式限制，不機械照搬公式，在盡可能短的時間內補足因復蘇延遲所耽誤的輸液量[9]。

表1 補液開始時及補液后各時間段尿量、SO2、Tco2測定值（±s）

表1 補液開始時及補液后各時間段尿量、SO2、Tco2測定值（±s）

注：*補液0 h與補液后各指標平均值比較。

指標 開始時1 h 2 h 6 h 12 h 24 h尿量[mL/（kg·h）]氧飽和度（%）T （mmol/L）CO2 0.3±0.1 92±3.1 14±1.2 0.5±0.2 93±1.1 15±2.1 0.8±0.1 94±1.9 18±2.0 1.2±0.2 97±2.4 18.5±1.1 1.5±0.4 98±1.8 20±0.9 1.6±0.2 100±0.7 22±2.3 48 h *P值1.8±0.3 100±0.4 24±1.1＜0.01＜0.05＜0.05

在快速補液的同時也應避免在短時間內輸入過多的液體，如根據復蘇指標判斷為單位時間內補液過多，可先予以利尿，必要時予以強心治療，以改善心肌功能，增加有效循環血量，減慢心率。

皮膚燒傷后出現的3個同心圓[5]，即凝固帶、淤滯帶和充血帶，淤滯帶的發展與燒傷深度相關。淤滯帶常隨燒傷的局部條件和全身狀況及時間的變化而變化。研究表明[4]：燒傷創面淤滯區在48 h內可能因為早期局部的微血管收縮、血流淤滯、血液濃縮、白細胞毒黏附和血小板聚集而處于血栓前狀態，而進一步的血栓形成可引發組織細胞漸進性缺血、缺氧致不可逆性損傷，發生壞死使創面加深。該研究應用的前列地爾、馬來酸桂呱齊特以及采取的保護創面、預防感染等措施，可改善嚴重燒傷后的高凝狀態，阻止血液淤滯發展變化為血栓，避免繼發壞死壞死而加深創面，減少感染。

延遲復蘇導致機體免疫抑制，可造成臟器組織的廣泛損傷，從而增大了創面感染、腸道細菌毒素移位以及全身感染的機會[10]，除了保護創面、控制感染、盡早手術外，早期腸道喂養又能減輕延遲復蘇造成的腸道再灌注損傷，改善胃腸道血液循環，維持腸道組織結構與屏障功能，減少腸道細菌毒素移位，降低腸源性感染的發生率。

該研究結果顯示：經治療該組患兒各項觀察指標均獲得改善，其中每小時尿量、SaO2、TCO2各時間段數據經統計學分析差異有統計學意義。補液1 h時患者尿量（0.5±0.2）mL/（kg·h），氧飽和度（93±1.1）%和 TCO2（15±2.1）mmol/L 均顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。與既往研究一致[1,3]。

綜上所述，小兒嚴重燒傷延遲復蘇早期快速補液是有效可行的，對延遲復蘇的患兒補液不應受公式限制，而應高度“個體化”，盡快穩定血流動力學指標，應用藥物改善微循環，減輕再灌注損傷，保護臟器功能并及早開始腸道喂養。在無條件做有創血流動力學監測的情況下，常規的臨床指標也能起到良好的指導意義。

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