靜脈留置針用于連續臂叢神經阻滯在斷指再植中的應用探討

岳安林，彭吉國，張倩，譚葉紅

中國人民解放軍第520醫院手術室，四川綿陽 621000

隨著我國社會發展，工業、農業、建筑業、交通業發展迅速，因機械、交通事故、其他意外事故引起的手指斷離傷呈逐漸增多趨勢。由于手術功能非常復雜，假肢無法代替。一旦發生斷指，患者將不同程度的失去勞動能力，對其生活和家庭而言，均有嚴重影響，因此，對于手指斷離傷應當盡快實施斷指再植術治療。斷指再植術是將完全或不完全的指體在顯微鏡的引導下，將其重新接回原位，并使斷指恢復血液循環，使之成活并恢復其功能[1]。斷指再植術是一項高、精、細度手術，加上手術的成功與否與患者斷指血管是否聯通有密切關聯，加上患者術后可能出現血液危象和高凝狀態并發癥，因此，對于手術技術和麻醉效果的要求較高[2-3]。為防止患者術后血管痙攣，減少術后血管危象的發生，提高再植成活率，該研究通過研究該院2017年3—10月接診的124例斷指再植患者，旨在探討靜脈留置針用于連續臂叢神經阻滯在斷指再植術中的應用效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院行斷指再植術治療124例患者納入隨機對照試驗中，根據計算機分組法將患者分為兩組。A組：共62例患者，其中男性39例，女性23例；年齡平均 18～55 歲，平均（36.5±3.5）歲；斷指情況：拇指和食指斷離18例，拇指斷離38例，食指、中指、環指斷離6例。B組：共62例患者，其中男性35例，女性27例；年齡平均 17～57 歲，平均（37.0±3.3）歲；斷指情況：拇指和食指斷離17例，拇指斷離36例，食指、中指、環指斷離9例。兩組患者性別、年齡、斷指情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有對比研究價值。

納入標準：斷指斷離時間在2 h內；斷指的指體有一定完整性；ASA（美國麻醉學會）疾病嚴重度分級位I～II級。患者及家屬知情同意，簽署知情同意書，經該院倫理委員會批準同意。

排除標準：嚴重壓軋傷、撕裂傷性斷指。

1.2 方法

基礎方法手術前30 min肌肉注射阿托品，劑量為0.5 mg/次。

A組：該組患者使用靜脈留置針行肌間溝連續臂叢神經阻滯，使用規格為22號Y型留置針實施肌間溝臂叢神經阻滯，可見異感后拔除針芯，固定Y型留置針，并注射1.2%利多卡因（批準文號：國藥準字H50020038；規格：5 mL：0.1 g）20～30 mL，若回抽無血、腦脊液、氣體即可注入利多卡因，每間隔1 h追加首次劑量的一半，直到手術結束。術閉，保留套管將患者送入病房。術后鎮痛藥使用1%利多卡因和0.25%布比卡因（批準文號：國藥準字 H20023455；規格：5 mL：37.5 mg）及 2 mg 嗎啡（批準文號：國藥準字 H21022436；規格：1 mL：10 mg），用以上藥物制作成混合液，共10～15 mL，患者主訴疼痛時從套管注入注射液。B組：該組患者使用一針法行單次肌間溝臂叢神經阻滯，一次性注入1.2%利多卡因，注入劑量為 20～30 mL。

1.3 評價標準和觀察指標

麻醉效果：①優：術中患者無疼痛感受，VAS評分0分，術中患者可安靜入睡。②良好：術中患者有輕微疼痛，VAS評分1～6分，患者術中會偶爾清醒，但可迅速安靜，不做任何特殊處理。③患者術中表現疼痛、躁動，VAS評分＞7分，患者無法配合手術，需改變麻醉方式。VAS 評分：記錄患者術后 4、8、12、24 h 的 VAS 評分，輕度疼痛：1～3 分，中度疼痛 4～6 分，重度疼痛 7～8 分，極度疼痛9～10分。并發癥：血管危象、高凝狀態。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理，計數資料用[n（%）]表示，進行 χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉效果

與B組麻醉優良率比較，A組麻醉優良率更高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 A、B兩組患者麻醉效果[n（%）]

2.2 術后不同時間點VAS評分

與 B 組術后 4、8、12、24 hVAS評分比較，A 組各時間點VAS評分均更低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表 2 A、B 組各時間點 VAS 評分比較[（±s）,分]

表 2 A、B 組各時間點 VAS 評分比較[（±s）,分]

組別 術后4 h 術后8 h 術后12 h 術后24 h A 組（n=62）B 組（n=62）t值 P值6.45±1.15 3.19±1.08 16.531 1 0.000 0 4.86±1.08 3.01±0.86 10.720 1 0.000 0 3.17±0.83 2.67±0.66 3.772 0 0.000 2 2.08±0.66 1.02±0.37 11.207 4 0.000 0

2.3 并發癥

A、B兩組患者術后均為出現高凝狀態，A組未見血管危象并發癥，B組中，有6例患者發生血管危象并發癥，并發癥發生率為9.38%，兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義（χ2=9.841，P=0.001）。

3 討論

現代社會，工業、農業、建筑業、交通業發展迅速，因各種原因引起的手指斷離傷越來越多。人體手部功能較為復雜，通過假肢難以代替。斷指后，患者將不同程度的失去勞動能力，從而影響患者的日常生活和工作，對其家庭有嚴重影響，因此，盡早對患者實施斷指再植術尤為重要。

近年來，隨著我國顯微外科技術的發展，斷指再植術的水平也不斷提高，多數斷指患者在醫生的及時搶救和精心治療下，斷指成活率高，其功能也基本恢復，這主要依賴于醫院優良的設備和醫生精湛的手術技術[3]。斷指再植術是將完全或不完全離斷的指體在顯微鏡的助視下，將斷指從新接回原位，并使斷指的血液循環和功能恢復。由于斷指再植術是一項高、精、細的手術，手術時間較長，因此對麻醉效果的要求也比較高。斷指再植術的手術時間通常會超過8 h，對于傷情復雜的患者，手術時間甚至會持續十幾個小時。傳統單次臂叢神經阻滯麻醉的麻醉維持時間通常為1～3 h，無法滿足手術需求，術中需要追加麻醉藥物，因此需要反復進行臂叢麻醉穿刺，不僅會增加患者痛苦，也增加了醫務人員的工作量，另外，多次穿刺還可能造成血管神經損傷，從而誘發嚴重并發癥[4-5]。若改變麻醉方式，對患者實施全麻，術后易發生躁動，引起吻合口血管痙攣或離斷。因此，在該研究中，對患者實施連續臂叢神經阻滯麻醉，從而保證手術順利開展。連續臂叢麻醉能夠根據手術時間確定用藥量，在手術過程中，可維持更加穩定的麻醉狀態，另外還能根據患者的時機情況實施術后鎮痛，防止血管痙攣，促進指體成活[6]。該研究結果提示，A組麻醉優良率為93.55%，B組麻醉優良率為82.26%，說明使用靜脈留置針用于連續臂叢神經阻滯麻醉中，可取得更理想的麻醉效果，保證手術順利開展。曾志民等[7]對98例斷指再植術進行研究，對照組采用單次臂叢神經阻滯，觀察組采用連續臂叢神經阻滯，且在麻醉過程中使用靜脈留置針，結果提示，觀察組的麻醉有效率為89.8%，而對照組的麻醉有效率為71.4%，其研究結果與該研究結果相符。

斷指再植術后24 h是血管危象發生的高峰期，如何降低血管危象并發癥的發生是提高指體存活的關鍵。研究指出，血管痙攣的發生與疼痛、精神緊張、刺激等因素有關，尤其是術后疼痛，是引起血管痙攣發生的主要原因[8]。疼痛可引起機體發生應激反應，使得血液中的活性物質逐漸增加，尤其是兒茶酚胺水平的提升，從而造成血管痙攣。另外，疼痛還可能引起交感神經興奮，使血管處于收縮狀態，從而引起血管供血不足，降低血流速度，最終誘發血栓，不利于再植指成活，因此，術后鎮痛尤為重要。該研究結果提示，A組術后4、8、12、24 hVAS評分均低于B組，說明采用靜脈留置針進行連續臂叢神經阻滯可取得理想的鎮痛效果。原因是手術結束后，通過注入少量麻醉藥，可起到術后鎮痛作用，促進血液循環，解除血管痙攣，更利于再植指的成活。該研究結果證實，A組并發癥發生率為0.00%，B組并發癥發生率為9.38%，進一步證實了靜脈留置針用于連續臂叢神經阻滯在斷指再植術中的應用效果。

綜上所述，行斷指再植術的過程中，使用靜脈留置針進行連續臂叢神經阻滯麻醉，可取得理想的麻醉效果，且能減輕患者術后疼痛程度，從而提高斷指再植成活率。

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[3]徐望,凌鈞渲,胡德峰,等.B超引導下臂叢神經阻滯聯合右美托咪啶在斷指再植術中的臨床應用[J].浙江醫學,2016,38(20)：1697-1699.

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[6]湯鎮江,許帆,李毅.兩種不同的鎮痛方法對斷指再植成活率的影響觀察[J].中國醫藥指南,2016,14(22)：143-144.

[7]曾志民,黃以庭,池滔.連續臂叢神經阻滯在斷指再植術中的應用[J].北方藥學,2015(8)：186-187.

[8]郭玉敏,李樹強.應用靜脈留置針連續腋路臂叢神經阻滯52 例分析[J].山西醫藥雜志,2013,42(6)：655.