改良踝關節后外側入路聯合內側復位固定治療三踝骨折效果分析

馬明星

江蘇省淮安市漣水縣中醫院骨科，江蘇漣水 223400

三踝骨折指內踝、外踝、后踝同時發生不同程度骨折或骨裂，是一種嚴重的關節損傷，會嚴重降低踝關節穩定性及靈活性，造成功能下降或喪失[1]。解剖復位內固定是臨床治療三踝骨折的必要條件，該院骨科根據三踝骨折解剖學特點，在現有復位內固定手法基礎上采用改良踝關節后外側聯合內側入路進行三踝骨折治療，取得理想效果。文章現以2015年1月—2017年12月該院收治的150例患者為例進行分析和探討，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的150例三踝骨折患者為研究對象，依據治療方法分為兩組。實驗組（75例）：男48例，女 27 例；年齡 23～78 歲，平均年齡（53.1±8.5）歲；旋前-外展型13例，旋前-外旋型19例，旋后-外展型15例，旋后-外旋型28例。對照組（75例）：男50例，女25例；年齡 21～80 歲，平均年齡（53.2±8.1）歲；旋前-外展型14例，旋前-外旋型17例，旋后-外展型17例，旋后-外旋型27例。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除

納入標準：①經病史、查體及影像學檢查明確診斷為三踝骨折；②閉合性骨折；③一般狀況良好，有手術適應證；④簽署知情同意書；⑤倫理委員會批準同意。

排除標準[2]：①開放或病理性骨折；②合并Pilon骨折；③合并嚴重內科疾病，基礎條件差；④依從性差；⑤臨床資料不全。

1.3 方法

實驗組 （改良踝關節后外側入路聯合內側復位固定）：患者在腰硬聯合麻醉或全身麻醉下，取俯臥位，常規消毒鋪巾，驅血上止血帶。麻醉生效后，于踝關節后外側跟腱外緣與外踝后緣中線做8～10 cm縱行切口，逐層切開皮膚及皮下組織，分離筋膜層，顯露外踝骨折端，期間注意保護血管及神經叢。直視下復位骨折端并以點式復位鉗臨時固定，然后腓骨遠端髁鋼板置于腓骨遠端外側，打入螺釘固定，使接骨板堅強固定腓骨遠端及外踝。外踝處理完成后，同一切口下暴露后踝骨折塊和下脛腓后韌帶，解剖復位后踝Volkmann骨塊，然后根據脛骨下端骨折線對位情況，以克氏針經驗性臨時固定。由于后踝關節面直視困難，術中借助C型臂X線機透視觀察后踝復位效果，確認滿意后置入“T”型支持鋼板進行內固定，以保證骨折端恢復解剖復位，同時修復受損韌帶。后踝處理完成后，適當旋轉患肢，顯露踝關節內側，于內側適當位置做弧形切口，顯露內踝骨折斷端，以點式復位鉗和克氏針臨時固定后，C型臂X線機引導下打入空心加壓螺釘，完成內踝骨折端解剖復位固定。術后復查確認外踝、后踝、內踝復位滿意后，常規清潔術區，留置引流管，逐層縫合切口，術畢。

對照組 （常規踝關節外側入路聯合內側復位固定）：該組患者外踝、后踝復位內固定手術切口取自踝關節外側和內側，即沿外踝后緣做8 cm左右縱行切口結合踝關節內側切口，其他手術操作同實驗組一致。

1.4 觀察指標與評價標準

術后X線復查，觀察兩組骨折復位情況。對比觀察兩組基本手術指標。術后隨訪，以Maryland足功能評分量表[3]評估患者踝關節功能，量表滿分100分，患者評分越高，功能恢復越理想。評價標準[4]：90～100分為優，75～89 分為良，50～74 分為中，50 分以下為差。

1.5 統計方法

以SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（±s）表示，行 t檢驗，計數資料以率（%）表示，行 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后X線復查，實驗組74例解剖復位，1例欠理想，復位滿意度98.67%。對照組66例解剖復位，9例欠理想，復位滿意度88.00%，比較差異有統計學意義（χ2=4.31，P＜0.05）。統計顯示，實驗組手術時間、術中出血量與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05），骨折愈合時間與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。術后隨訪，實驗組踝關節功能優良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表1 兩組基本手術指標比較（±s）

表1 兩組基本手術指標比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL） 骨折愈合時間（周）實驗組（n=75）對照組（n=75）t值P值91.4±17.3 107.5±21.6 8.57＜0.05 46.5±10.8 61.4±13.2 9.43＜0.05 12.6±1.4 13.5±1.6 1.04＞0.05

表2 兩組踝關節功能比較

3 討論

解剖復位內固定是臨床公認的治療三踝骨折的有效手段[5]。術中獲得理想復位后，以螺釘、鋼板等將骨折端有效固定，可以很好的保持骨折斷端的穩定性，有效防止骨折端剪式或旋轉性活動，同時予以踝關節堅強的內支撐，便于患肢早期進行功能鍛煉，預防創傷性關節炎，避免骨折畸形愈合，對改善患者預后、減少傷殘具有重要作用。

目前，臨床行三踝骨折復位內固定治療采用外踝-后踝-內踝的手術順序，其主要原因在于，先重建外側柱有利于內踝自然復位及固定，可降低手術難度，減少不必要創傷。改良踝關節后外側入路是經臨床實踐證實可行的治療三踝骨折的有效路徑，近年臨床應用廣泛，與常規踝關節外側入路相比，后外側切口可以更多的暴露脛腓骨后方組織及后踝部細小解剖結構，術中直觀性更好，便于骨折端觀察及對骨折周圍血管、韌帶、軟組織的處理，能在一定程度上簡化手術過程，對降低手術難度、提高解剖復位效果、縮短手術時間、減少術中出血具有積極作用。此外，也有研究指出[6]，后外側入路有助于減少骨折端局部軟組織剝離，有助于血供保護及術后早期踝關節血運的恢復，能夠為組織修復提供理想的內環境，對減少骨折不愈合、感染等并發癥也具有積極作用。該研究結果顯示，實驗組踝關節復位滿意度（98.67%）和術后功能恢復優良率（94.67%）均高于對照組，患者手術時間及術中出血也與對照組有明顯差異，與許瑋等[7]報道的后外側入路踝關節解剖復位率（98.5%）和江帝欽等[8]報道的踝關節術后功能恢復優良率（92.51%）相近，肯定了改良踝關節后外側入路治療三踝骨折的療效及優勢。

綜上所述，改良踝關節后外側入路聯合內側復位固定治療三踝骨折，解剖復位率高，手術時間短，術中失血量少，術后踝關節功能恢復好，臨床效果顯著,值得推廣應用。

[1]熊林,夏炳樹,王軍，等.后外側聯合內側手術切口治療三踝骨折的療效分析[J].中國醫學創新,2015,12(1)：141-144.

[2]李建華,張文龍,邱南海，等.改良踝關節后外側入路聯合內側復位固定治療三踝骨折治療效果分析[J].中國中西醫結合外科雜志,2015,21(2)：175-176.

[3]侯德泰,張正,靳睿芳.改良后內與后外側入路在三踝骨折內固定術中的應用[J].中國骨與關節損傷雜志,2015,30(4)：427-428.

[4]李光陽,吳祥宗,陶志東，等.改良外側入路在三踝骨折切開復位內固定術中的應用[J].中醫正骨,2015,27(5)：48-49，51.

[5]S.Garcia,P.Camacho,J.M.Segur,et al.Stress fractures of the tibia after ankle arthrodesis：a review of three cases[J].Foot and ankle surgery,2014,7(3)：175-180.

[6]萬建杉,劉濤,劉克廷，等.踝關節骨折手術入路及復位固定順序的研究[J].中國骨與關節損傷雜志,2014,29(2)：191-192.

[7]許瑋,張旭鳴,施愛平,等.后外側入路切開復位內固定治療三踝骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2014,29(8)：796-798.

[8]江帝欽,溫干軍,蔡蕊,等.后外側入路聯合內側入路在三踝骨折治療中的應用43例[J].中國中醫骨傷科雜志,2017,25(12)：62-65.