NICE分型對結直腸息肉及早癌診治準確性的研究

劉坤 陳福軍 楊帆 朱曉文 劉洋 趙興旺 趙斌 王宇 吉志武 倪健 于海濤辛國榮

結直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，有著較高的發病率和死亡率。隨著我國生活水平的提高，我國結直腸癌的發病率在持續增高。然而，80%的結直腸癌是由腺瘤性息肉演變而來，癌變前有長達10年的良性腫瘤發展階段［1］。結直腸癌及結直腸息肉病變的早發現和早治療就顯得尤為重要，對降低結直腸癌的發病率，及提高結直腸癌患者的生存率均有重要意義。目前結直腸癌及結直腸息肉病變診斷的主要方式為普通結腸鏡檢查，但其對于結直腸息肉病變及早癌的鑒別能力較弱。近來，國際上新近提出了NICE分型系統［2］，它是采用高清晰非放大窄帶成像（NBI）內鏡，分別對黏膜染色、血管結構及表面結構進行判斷，進而判斷非腫瘤性、腫瘤性息肉或腺癌的方法。本研究就NICE分型對結直腸息肉及早癌判斷的準確性進行研究，為臨床診療工作提供借鑒。

資料與方法

一、一般資料

選取96位在佳木斯大學附屬第一醫院肛腸科內鏡室接受CBI腸鏡檢查的患者，96位患者中共發現結直腸息肉樣病變124例。其中，盲腸8例，升結腸20例，橫結腸23例，降結腸12例，乙狀結腸34例，直腸27例。入選標準：（1）門診或住院患者，男女不限；（2）腸鏡檢查有息肉樣病變者；（3）自愿接受CBI腸鏡檢查且簽署知情同意書者。排除標準：（1）有進展期結直腸癌表現者；（2）有結直腸手術史、家族性腺瘤性息肉病和炎癥性腸病病史者；（3）腸道準備不佳者；（4）全身狀態不適宜行內鏡檢查或治療者；（5）拒絕簽署知情同意書者。

二、方法

（一）設備

上海奧華公司生產的AQ-100型醫用內鏡圖像處理器，AQL-100型氙燈冷光源。

（二）分型標準

本研究借鑒了NICE分型方法和Sano分型［3］方法。NICE分型主要通過辨別病灶的色澤、表面結構與血管結構，來預測其病理性質。Sano分型則對病變表面微血管結構進行觀察，分為Ⅰ、Ⅱ、ⅢA、ⅢB四型。Ⅰ型病灶的內鏡下表現為無可明確辨認的網狀毛細血管，常見于增生性息肉；Ⅱ型病灶以為清晰的網狀毛細血管包繞黏膜腺體為特征，常見于腺瘤；Ⅲ型病灶以網狀毛細血管出現盲端、分支和不規則減少為特點，分為兩個亞型，其中ⅢA型表現為微血管密度的不均勻增高，常見于m-sm1癌（黏膜內癌及黏膜下淺層浸潤癌），ⅢB型表現為病灶中發現部分區域無血管或微血管密度疏松，常見于sm2-3癌（粘膜下深層浸潤癌）。兩種分型的對應關系見表1［4］。

（三）操作方法

入選患者簽署知情同意書，術前服用腸道清洗劑（硫酸鎂或聚乙二醇）充分做好腸道準備，以腸腔內無糞便或渣，無糞水潴留，腸液清亮為腸道準備滿意。

1.非放大CBI對1型病變的準確性：對腸鏡檢出有息肉樣病變患者進行分光染色觀察，在分光染色模式下仔細觀察并拍攝圖片，一般白光模式1張，非放大CBI模式1～3張，總共連續收集約100例病灶（包括1、2和3型）并詳細記錄下所有病灶的大小、部位、形態、色澤、血管結構、表面結構以及NICE分型等結果。對1型病灶進行內鏡下摘除，最終病理結果對照，評估NICE分型對腫瘤性病變與非腫瘤性病變判斷的準確性。

表1 NICE分型與Sano分型對應關系表

2.非放大CBI與放大CBI診斷2型和3型病變準確性的一致程度：將非放大CBI判斷為2或3型的病變需要在治療前進行放大CBI檢查，由放大CBI檢查做出新的分型。所有病變都按放大內鏡下判斷的浸潤深度（根據Sano分型）決定內鏡下切除或手術治療，切除標本送病理學檢查。即2型病灶行內鏡下治療（活檢摘除/電圈套/EMR/ESD），放大內鏡下診斷為3型的病灶行外科手術切除。內鏡下切除組織病理證實有脈管侵犯或黏膜下深層浸潤者，需追加外科手術。最終評判非放大內鏡診斷為2型和3型的病變與病理診斷的一致性程度，及其與放大內鏡對2型和3型病變診斷準確性的一致性程度。

三、統計學分析

采用SPSS 20.0統計軟件進行分析，通過對124例病變的CBI內鏡診斷，以病理學診斷為金標準。分析應用NICE分型對腫瘤性與非腫瘤性病變診斷的準確率，靈敏度，特異度，陰性和陽性預計值。2型與3型病變與病理結果的一致性；NICE分型與Sano分型，對良性腸息肉、m-sm1癌、sm2-3癌診斷的一致性，應用kappa檢驗。P＜0.01，認為一致性有統計學意義。

結 果

124例病變中，病理診斷為增生性病變22例，腫瘤性病變102例，其中腺瘤90例，HGIN 7例，m-sm1癌3例，sm2-3癌2例。非放大CBI內鏡診斷為NICE分型1、2、3型病變分別為16例，105例，3例，NICE分型的非放大CBI圖片分別如圖1～4。放大CBI內鏡診斷為Sano分型Ⅱ、ⅢA、ⅢB型病變分別為99例、7例、2例。

一、非放大CBI內鏡應用NICE分型區分腫瘤性與非腫瘤性病變的準確性

圖1 NICE 1型，增生性，色澤無變化，表面缺乏血管且無明顯結構 圖2 NICE 2型，腺瘤，病灶相對背景偏棕色，棕色血管圍繞卵圓形、管狀或分支狀白色結構 圖3 NICE 2型，腺瘤，色澤比背景更亮，棕色血管圍繞卵圓形、管狀或分支狀白色結構 圖4 NICE 3型，黏膜下深層浸潤癌，病灶相對背景呈棕色或深棕色，伴片狀白色區域，部分區域血管明顯扭曲、缺失，且部分區域結構扭曲或缺乏結構

對124例結直腸息肉樣病變分析，非放大CBI內鏡應用NICE分型診斷腫瘤性病變的準確性、特異性、敏感性、陽性及陰性預測值分別為95.2%、72.73%、100%、94.4%、100%，見表2。

表2 應用NICE分型區分腫瘤性與非腫瘤性病變（124例）

二、非放大CBI內鏡應用NICE分型診斷為2型與3型病變與病理診斷的一致性

102例腫瘤性病變中，非放大CBI內鏡應用NICE分型判定為2型和3型的病變，與其對應的病理診斷進行一致性分析，kappa值為0.795（≥0.75），說明具有理想的一致性，且一致性有統計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 應用NICE分型2型與3型病變與病理診斷的一致性（102例）

三、NICE分型與Sano分型，對結直腸良性腫瘤性息肉和m-sm1癌與sm2-3癌相鑒別的一致性

102例腫瘤性病變中，NICE分型與Sano分型對結直腸良性腫瘤性息肉和m-sm1癌與sm2-3癌相鑒別的一致性分析得到，kappa值為0.795，說明具有理想的一致性，且一致性有統計學意義（P＜0.01），見表4。

表4 NICE分型與Sano分型一致性（102例）

討 論

結直腸癌是世界上常見的消化道腫瘤之一，近30年間我國經濟和生活明顯改善，結直腸癌在我國的發病率和死亡率呈上升趨勢，位居我國惡性腫瘤發病率和死亡率的第四位和第五位［5］。并且結直腸癌的5年生存率與分期有明顯的相關性，Ⅲ期和Ⅳ期患者的生存率明顯低于Ⅰ期患者［6］，所以早期發現結直腸癌，并積極治療就顯得尤為重要。

隨著結腸鏡技術的發展，結腸鏡已經成為結直腸病變的主要檢查手段。普通內鏡應用最為廣泛，但對結直腸息肉性病變的鑒別診斷能力較差。染色內鏡可較好的對其進行鑒別，但操作繁瑣復雜，費時費力。然而窄帶成像技術（NBI）操作簡便，減少患者痛苦，應用較為廣泛，其鑒別診斷的能力與染色內鏡較為一致。并且NBI內鏡對結直腸增生性及腺瘤性息肉的檢出率明顯高于普通內鏡［7］。唐建光等［8］研究得出，NBI內鏡診斷結直腸腫瘤性病變的符合率、敏感度、特異度分別為92.78%、93.50%、90.00% ，染色內鏡分別為 90.72%、90.91%、90.00%，普通內鏡分別為 80.41%、80.52%、80.00%。NBI內鏡診斷結直腸腫瘤性病變的符合率、敏感度均高于染色內鏡、普通內鏡；NBI內鏡、染色內鏡特異度相似，均明顯高于普通內鏡。

NBI技術選取紅藍綠三種光譜中415 nm、540 nm的窄帶光作為光源，利用兩種光波的穿透能力不同，及血紅蛋白對其的強吸收，更加清晰的顯示黏膜、黏膜下層血管結構，以及黏膜表面結構。然而NBI技術是由日本OLYMPUS公司生產的內鏡設備支持的。CBI原理與NBI技術類似，應用于上海奧華公司生產的內鏡設備。時強等人將奧華公司的AQ-100型內鏡設備與OLYMPUS公司的CV-260SL型內鏡設備進行對比，得出國產內鏡設備CBI技術與NBI技術相比，無實質性差別，可滿足臨床診斷需求［9］。

對于結直腸息肉性病變及早癌的治療，一般認為增生性病變一般不需處理，僅通過內鏡隨訪即可［10］；對于良性腫瘤病變和m-sm1癌，內鏡下可切除者通過內鏡治療即可；對于sm2-3癌需行外科手術治療［11］。因此，通過內鏡手段來預測結直腸息肉性病變的病理性質就顯得尤為重要，這樣可以避免不必要的手術治療，同時也減輕了患者的經濟負擔。

以往的研究中，NBI技術多結合放大內鏡，對結直腸腫瘤性與非腫瘤性病變鑒別診斷的研究較多。我國一些學者的研究結果均為NBI結合放大內鏡可較準確的鑒別結直腸腫瘤性與非腫瘤性病變［12-15］。有研究表明，應用NICE分型對鑒別遠端結腸腫瘤性及非腫瘤性病變的準確性、特異性、敏感性分別為97.7%、93.9%、98.4%，在＜5 mm的息肉中具有同樣的診斷價值［16］。本研究采用非放大CBI內鏡應用NICE分型進行研究，診斷腫瘤性病變的準確性、特異性、敏感性、陽性及陰性預測值分別為95.2%、72.73%、100%、94.4%、100%。準確性、敏感性均與放大內鏡NBI較為一致。特異性較低的原因可能為，病變較小，非放大模式下觀察清晰度欠佳；實時操作時為保證工作效率，未足夠細致，耐心的觀察；也可能為醫師對NICE分型的掌握程度還需要提高。以上結果提示非放大CBI內鏡采用NICE分型也可較好的應用于鑒別結直腸腫瘤性與非腫瘤性病變的臨床工作中。

對于結直腸良性腫瘤性息肉和m-sm1癌與sm2-3癌（即NICE2型與3型）的鑒別研究較少。Hayashi等［17］的研究表示在任何一個NICE分型3型判定標準存在時，診斷sm2-3癌的敏感性為94.9%，陰性預測值為95.9%。也有研究根據Sano分型診斷sm2-3癌的敏感性為83.9%，特異性為87.6%，準確性為82.8%［18］，Sano分型能夠較準確的診斷sm2-3癌。本研究顯示非放大CBI內鏡應用NICE分型判定為2型和3型的病變，與其對應的病理診斷具有理想的一致性。而且NICE分型與Sano分型對結直腸良性腫瘤性息肉和m-sm1癌與sm2-3癌的鑒別也具有理想的一致性，說明本研究方法可以很好的對病變性質進行預測，與Sano分型一致，具有良好的準確性。

本研究雖然在臨床工作中實時對病變進行NICE分型診斷，驗證了其可行性。但本研究為單中心研究，病例數較少，醫師較少，無法對NICE分型更廣泛的應用進行研究。若通過多中心、前瞻性研究，可以彌補這一不足。

綜上所述，本研究提示，國產非放大CBI內鏡應用NICE分型對結直腸腫瘤性與非腫瘤性病變的鑒別具有較高的價值；NICE分型鑒別2型與3型病變的能力，與Sano分型可達到較好的一致性，且與病理結果也有理想的一致性，具有良好的準確性。國產非放大CBI內鏡應用NICE對結直腸息肉及早癌的診治有良好的準確性，有助于結直腸息肉及早癌的鑒別診斷，避免不必要的治療，節省醫療資源。

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