閉合式切除術在直腸癌腹腔鏡全系膜切除根治術中的應用效果研究

譚志軍 李昌生 劉玉瑩

直腸癌（rectal cancer）是一種常見的惡性腫瘤。其發(fā)病率僅次于肺癌和胃癌，死亡率位居癌癥死亡率第5位［1］。近年來，該病在青年人群中的發(fā)病率呈顯著上升趨勢［2］。自經腹會陰聯(lián)合切除術（abdomenoperineal resection，APR）及低前位切除術（low anterior resection，LAR）的推廣以來，其復發(fā)率已降至30%，5年生存率提高至27～42%［3］。全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）則使其復發(fā)率降低至10%左右［4］。但TME銳性分離易導致組織液外溢和瘤細胞播散種植［5］。因此，近年來國內外臨床工作者開始嘗試采用閉合式切除術（closed excision，CE）降低直腸癌術后復發(fā)率。但相關研究報道尚少。本研究以濰坊醫(yī)學院附屬壽光市人民醫(yī)院直腸癌患者為對象，對CE在直腸癌腹腔鏡全直腸系膜切除根治術中的臨床應用效果進行了比較研究。

資料與方法

一、研究對象

2011年2月至2014年6月濰坊醫(yī)學院附屬壽光市人民醫(yī)院共54例原發(fā)性直腸癌患者接受TME＋APR或TME＋LAR手術治療，其中男性39名，女性15名。30名接受CE手術的患者納入CE＋TME組，另外24名患者作為TME對照組。術前已排除直腸淋巴瘤患者及存在急性腸梗阻、出血性穿孔或其他手術禁忌的患者，所有患者均未合并其他腫瘤，此前亦未接受腫瘤放、化療治療。患者年齡32～71歲，平均年齡52.4歲。瘤徑≤6 cm，平均瘤徑3.2 cm。組織病理學檢查證實，患者均為直腸腺癌，其中高、中、低分化患者分別為11、27、16例，TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者分別為10、31、13例；腸鏡檢查證實，患者腫瘤組織下緣距肛門上邊緣齒狀線≤10 cm，其中距齒狀線≤5 cm的患者共35例，距齒狀線5～10 cm 的患者共19例。兩組患者性別、年齡、瘤徑、病理類型、TNM分期、瘤組織下緣距齒狀線距離、術式等基線數(shù)據(jù)無顯著差異。所有患者均已簽署知情同意書，試驗方案已由濰坊醫(yī)學院附屬壽光市人民醫(yī)院倫理委員會批準。

二、手術方式

TME組手術由一名外科醫(yī)生完成。術前24 h清腸，靜脈注射抗生素預防感染。術中嚴格遵循TME原則和無瘤原則，TME＋APR及TME＋LAR的具體操作參見文獻［6-7］。患者氣管插管全麻，采用低截石位；腹壁5孔套管穿刺，建立手術平臺，CO2氣腹（腹內壓14 mmHg）；鏡下探查腹腔后直視下中間入路手術，骶前間隙中行銳性分離，游離乙狀結腸，暴露腸系膜下動脈、靜脈根部并采用1 號和4號線高位結扎，直徑大于3 mm的血管以4號線結扎，GD350-S3 6800雙極高頻電刀（上海滬通電子有限公司）離斷血管，注意保護輸尿管及盆腔神經；清掃周圍淋巴及脂肪組織，切除全直腸系膜，并確保直腸系膜光滑外表面和完整性；電刀銳性切斷直腸側韌帶，依次游離直腸側面、及后、前方，遠端游離至肛提肌，裸化直腸切割位置，CONTOUR弧形切割吻合器（美國強生公司）離斷腫瘤遠端3 cm 處遠端腸管，臍下切口并以消毒塑料袋保護，牽出腸管切斷腫瘤近端10～15 cm，近切段置入吻合器的抵釘座荷包縫合，血運良好后還納腹腔，置入圓形吻合器行端端吻合，切割環(huán)冰凍病檢檢查腫瘤細胞殘留。APR手術會陰部血管結扎后電刀離斷。無法保肛者，行左下腹永久性結腸造瘺。

CE＋TME組手術由一名外科醫(yī)生完成，手術過程同上。術中遵守閉合切割理念，最大限度減少血液、淋巴、腸液溢出和腫瘤細胞局部播散種植。對于直徑3 mm以下血管，采用Sonicision無線超聲刀（美國Covidien 公司，振蕩頻率500 Hz，振幅50～100 μm）進行離斷，凝血檔擊發(fā)6 s后改為切割檔；直徑3～5 mm血管采用超聲刀在近段預凝閉，然后在遠端凝血切割；直徑大于5 mm的血管采用可吸收止血結扎夾鉗夾后，超聲刀在近端預凝閉，然后在遠端凝血切割；APR手術會陰部血管結扎后超聲刀離斷。凝血切割操作采用低握力，組織保持低張力狀態(tài)，以超聲刀鈍面在低檔位下進行操作。淋巴清掃及TME均采用超聲刀操作。直腸腸管離斷采用TLC75直線型切割吻合器（美國強生公司）一次性完成切割閉合。兩組患者均無中轉開腹手術。

三、術中輔助治療

兩組患者術中于髂內動脈植入化療藥泵動脈灌注5-氟尿嘧啶15 mg/kg＋絲裂霉素0.2 mg/kg。

四、考察指標

所有患者術后隨訪1年，半年一次。考察兩組患者手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目、環(huán)周切緣（circumferential resection margin，CRM）陽性比例、術后恢復飲食時間、肛門排氣時間、尿管留置時間、住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生比例及術后1年局部復發(fā)比例等指標。CRM陽性比例通過鏡下觀察每例直腸切除樣本手術切緣橫斷面是否存在殘留腫瘤細胞獲得。切緣橫斷面鏡下存在瘤細胞或轉移淋巴結與CRM距離≤2 mm判斷為CRM陽性。

五、統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量數(shù)據(jù)采用±s表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布計量數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（四分位間距）即［M（QR）］表示，組間比較采用秩和檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗（不滿足χ2檢驗條件則采用費舍爾精確檢驗）。P＜0.05視為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、患者基線數(shù)據(jù)對比

兩組患者性別、年齡、術前腫瘤病理分期等基線數(shù)據(jù)見表1。組間比較結果顯示，兩組患者術前基線數(shù)據(jù)無顯著差異（P＞0.05），二者具有可比性。

二、術中指標對比

對兩組患者的術中指標，包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目、環(huán)周切緣陽性率進行比較，結果見表2。由表2可見，CE＋TME組術中出血量極顯著低于TME組（P＜0.01），手術時間極顯著縮短（P＜0.01），且淋巴結清掃數(shù)目極顯著高于TME組（P＜0.01）。兩組CRM陽性比例未見顯著差異。

三、術后指標對比

對兩組患者的術后指標，包括恢復飲食時間、肛門排氣時間、尿管置留時間、住院時間、術后吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生比例及術后1年復發(fā)比例等指標。結果見表3。由表3可見，CE＋TME組患者術后肛門排氣時間、導尿管置留時間均顯著低于TME組，且術后1年內局部復發(fā)率顯著低于TME組（χ2=3.97，P＜0.05）。兩組患者恢復飲食時間、住院時間及吻合口漏、腸梗阻、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生比例未見顯著差異。

討 論

直腸癌CE切除術是在TME基礎上進行的改進。其目的是借助手術器械的優(yōu)勢，并結合手術操作的改進，進一步降低直腸癌根治術中組織液的滲漏和瘤細胞播散種植，從而進一步降低TME手術的術后局部復發(fā)率［5］。本研究是國內首個關于直腸癌CE切除術與TME切除術的臨床比較研究。研究結果表明，CE切除術聯(lián)合TME切除術用于直腸癌根治術，在手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目、術后肛門排氣時間、導尿管置留時間以及術后1年復發(fā)率方面具有顯著優(yōu)勢。

直腸癌局部復發(fā)除與直腸本身有關外，也與直腸系膜解剖單元中病灶的存在有關。即使不存在淋巴結轉移，患者也往往因為直腸系膜內隱藏的癌細胞或癌灶播散而復發(fā)。傳統(tǒng)APR及LAR術后復發(fā)很大程度與腸系膜切除不完全有關［1］。TME手術通過對全直腸系膜的完整切除，有效的降低了直腸癌術后局部復發(fā)率。因此，TME目前在歐美國家已經成為直腸癌手術治療的金標準。但TME術后患者仍存在10%左右的局部復發(fā)率。部分研究認為CRM陽性可能是TME術后復發(fā)率較高的主要原因，是TME的獨立預后因素之一［10］。然而，CRM陽性引發(fā)的局部復發(fā)往往與腫瘤浸潤突破盆筋膜臟層有關，僅通過手術操作的改進難以進一步降低。另一方面，CRM陽性在直腸癌患者中比例高達1/6，其在直腸癌根治術預后判斷中的臨床價值仍待進一步驗證［11］。

表1 兩組患者基線數(shù)據(jù)對比

表2 兩組患者術中指標對比

表3 兩組患者術后指標對比

續(xù)表3

TME手術中血液、組織液外滲導致瘤細胞播散種植也是導致直腸癌TME術后復發(fā)的重要原因。并且，術中癌細胞播散導致的復發(fā)在一定程度上可通過閉合手術以及術中、術后的化療灌洗進行預防。這正是直腸癌CE切除術的基本理念。Bartels等［12］比較了CE與TME手術治療的近期治療效果，結果表明與TME相比，CE組患者具有更良好的近期效果，但二者術后吻合口漏發(fā)生率無顯著差異。本研究與上述結果相似。上述研究未對兩種手術的術后復發(fā)率等指標進行比較。本研究結果顯示，兩組患者CRM陽性比例無顯著差異，但CE＋TME組術后一年局部復發(fā)率顯著低于TME組，說明通過CE手術可以進一步降低TME手術的局部復發(fā)率。

對于CE手術的技術要點而言，我們認為術中血管、直腸系膜組織以及腸管的閉合式操作是三個關鍵要素。其中按照血管粗細采用不同的離斷方式，血管、直腸系膜組織采用超聲刀鈍面切割，檔位選用低檔位，以較慢速度切割，更有利于實現(xiàn)閉合切除效果，避免組織液滲漏。此外，預切割組織牽拉不宜導致組織張力過大，在低張力狀態(tài)下離斷，可進一步防止離斷速度過快，而組織液蒸發(fā)凝固過慢，導致組織液滲漏。手術過程中，應避免銳性分離，可通過預凝閉，確保閉合效果。由于超聲刀本身具有，離斷和閉合一體操作的優(yōu)勢，這種分步離斷的操作，不會顯著延長手術時間。

綜上所述，本研究通過對CE＋TME與TME手術對腹腔鏡直腸癌根治術的臨床效果進行了初步評價。結果表明，CE＋TME能夠縮短手術時間、術后肛門排氣時間、導尿管置留時間，降低術中出血量，且能夠進一步提高淋巴結清掃數(shù)目，具有更低的術后復發(fā)率，在直腸癌根治術中具有一定的臨床應用前景。

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