低位直腸癌患者使用直腸拖出切除吻合術的臨床優勢

龍贅 楊彥 孫念緒 溫宇

直腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，它是指乙狀結腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，發病率占直腸腫瘤的70%以上。直腸癌按照病理類型可以大體分為潰瘍性、隆起型及浸潤型三種。而在臨床上通常一般按照其發生部位主要將直腸癌分為三種：低位直腸癌（距齒狀線5 cm以內）；中位直腸癌（距齒狀線5～10 cm）；高位直腸癌（距齒狀線10 cm以上）。在我國，以低位直腸癌最為常見，約占直腸癌的60%以上，而且絕大多數癌腫可在直腸指診時觸及［1-2］。低位直腸癌因腫瘤位置較低，而且直腸重建中吻合多數是低位結直腸或結腸肛管吻合，所以對術后患者的排便、控便功能有不同程度的影響，并且患者在術后常有便頻、里急后重及腹瀉等不良癥狀的出現［3］。因此，如何有效的根治腫瘤病灶、保留肛門功能、減少術后并發癥、提高生活質量一直是結直腸外科的研究熱點［4］。所以，為了探討低位直腸癌患者使用直腸拖出切除吻合術的臨床優勢，為低位直腸癌患者尋求更合理的手術方式，為直腸拖出切除吻合術提供可參考依據。特對重慶市人民醫院經手術治療的36例低位直腸癌患者進行對照研究，現將結果匯報如下。

資料與方法

一、一般資料

隨機抽取重慶市人民醫院接受住院手術治療的36例低位直腸癌確診患者作為本次的研究對象。

二、研究對象的入組以及排除標準

（一）入組標準

對調查對象的入組具體如下：（1）原發性低位直腸癌患者，術前檢查未發現遠隔臟器轉移，且術后病理檢查均證實為低位直腸癌；（2）術前檢查明確腫瘤未侵犯肛管及未穿出肌層；不合并其他部位的惡性腫瘤；（3）術前均未接受放療、化療及其他任何針對癌的治療；（4）隨訪資料詳細，且患者及家屬知情同意。

（二）對調查對象排除標準具體如下

（1）合并其他惡性腫瘤或有惡性腫瘤病史，或合并有嚴重心肺疾病者；（2）術前接受抗腫瘤治療者且術前檢查有遠處臟器轉移者；（3）臨床資料不完整，無法進行統計分析者，有可能對研究結果造成明顯影響的患者。

三、研究方法

本研究共采集到符合要求的調查對象36例，然后根據患者臨床表現和實驗室檢查進行匹配，均分為實驗和對照兩組，每組18人。其中，實驗組為18例行直腸拖出切除吻合術治療的患者；對照組為18例同期行經腹直腸前切除吻合術治療的患者。根據兩組患者分組不同，對其采取不同的治療方式，具體如下。

（一）實驗組

該組患者采用直腸拖出切除吻合術，具體操作為：首先切斷患者腸系膜下動脈的根部系膜血管，將其乙狀結腸和直腸上端充分游離后，在乙狀結腸下部將其腸管進行橫斷，經腹將患者的直腸完全游離至腫瘤下方，然后將肛尾韌帶切斷，在沿這內外括約肌的間隙，進一步游離直腸至齒狀線。然后使用止血鉗固定直腸殘端的頂部，將腸管和系膜從患者肛門拖出。使用溫熱生理鹽水進行沖洗，再尋找適宜的位置使用閉合器在腫瘤與齒狀線將腫瘤所在的腸管部位進行閉合、切斷，最后使用管狀吻合器經閉合線和患者的近端腸管實施結肛吻合［5］。

（二）對照組

應用傳統的經腹直腸前切除吻合術，在患者腹部正中繞臍部位做切口，然后將患者左右兩側的乙狀結腸進行游離分開，并使其近端的直腸呈現一個完全游離的狀態，然后再對患者腸系膜下動靜脈實施高位結扎，然后清掃淋巴結和脂肪組織，但注意要保留其自主神經。最后切除盆腔內游離的涵蓋腫瘤的直腸段，再使用閉合器或者是吻合器進行切斷。

四、觀察指標

在手術開展之前統一對兩組患者進行采用自行設計的調查問卷進行一般基本資料的調查，并使用其他調查工具對兩組患者的手術情況進行評估，并比較術中臨床指標、肛門功能、預后情況等。

（1）調查對象基本情況：調查問卷采集的信息包括患者的性別、年齡、病程、腫瘤邊緣距離以及病理分型等臨床基本資料；（2）患者術中的臨床指標：主要包括手術時間、住院天數以及術中出血量等指標，對兩組患者的手術情況進行客觀的評估與測定；（3）患者肛門功能的比較：參照Kirwan分級標準［6］將患者的肛門功能分為五個等級，具體的評判標準為Ⅰ級，患者肛門功能正常；Ⅱ級為患者肛門排氣出現失禁情況；Ⅲ級為糞便偶爾輕度溢出；Ⅳ級為糞便溢出經常污染服飾；Ⅴ級，肛門失禁，無法進行正常的排便功能；（4）兩組患者預后情況的觀察：包括患者的復發情況以及生存情況。

五、統計學分析

將所有資料量化后輸入計算機，建立數據庫，采用SPSS17.0統計軟件對數據進行統計分析。計量資料用均數±標準差（x±s）進行描述，兩組之間采用t檢驗，兩組以上采用方差分析。有序無等級計數資料的比較使用卡方檢驗，而有序等級計數資料或非正態分布資料的比較使用秩合檢驗（Z）。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組患者的基本資料對比

研究首先對兩組的臨床基本資料進行調查與比較，其中性別（χ2=0.232，P=0.630）、平均年齡（t=1.825，P=0.076）、平均病程（t=1.305，P=0.201）、病理分型（χ2=0.377，P=0.828）差異均無統計學意義（P＞0.05），兩組患者具有可比性。具體情況見表1。

二、兩組患者臨床指標的比較

研究對兩組患者的臨床指標也進行了對比，其中手術時間（t=15.728，P=0.000）、住院天數（t=4.391，P=0.044）、術中出血量（t=5.231，P=0.029）的差異均具有統計學意義（P＜0.05），具體情況見表2。

三、兩組患者術后肛門功能比較

研究還對實驗組與對照組兩組患者術后不同時段的肛門功能進行比較，其中6個月時各等級（Z=10.000，P=0.040）差異具有統計學意義，而12個月時各等級（Z=1.367，P=0.850）差異不具有統計學意義，具體情況見表3。

四、兩組患者預后情況的比較

研究對兩組患者的預后情況進行了調查與比較，其中兩組患者在復發例數上（χ2=4.500，P=0.034）差異明顯具有統計學意義，而在復發時間（t=0.756，P=0.455）、3年生存例數（χ2=1.125，P=0.289）、5年生存例數（χ2=1.333，P=0.248）差異均無統計學意義（P＞0.05），具體情況見表4。

討 論

直腸癌是危害人類健康的主要惡性腫瘤之一，其發病率僅次于胃癌和食管癌，其中，大部分位于乙狀結腸及直腸。據報道稱，我國直腸癌的發病率約占其他惡性腫瘤的10.56%，死亡率占7.80%，分別列于惡性腫瘤的第三位和第五位，且直腸癌的發病率和死亡率呈現上升趨勢［7］。隨著經濟的發展和醫療水平的提高，低位直腸癌患者尋求治療的目的，已從以往單純追求根治治療轉換為徹底根治的同時，患者術后生活質量也得到保障［8］。常規的開腹手術需要在下腹部做15 cm左右的大切口，對患者的腹壁及各個臟器的損傷較大，術中的出血量較多，術后易發生感染，且傷口恢復慢，腸粘連、腸梗阻等各種并發癥的發生率高，不僅給患者的生活帶來諸多不便，也增加了患者的心理負擔［9］。術中常因腫瘤位置低、盆腔狹窄、侵犯粘連等因素而無法完成保肛手術。因此，對低位直腸癌患者使用直腸拖出切除吻合術進行治療，可使一些原本需要挖除肛門的病人完成保肛手術，對于低位直腸癌患者選擇更合理的手術方式顯得尤為重要［10］。

表1 調查對象基本情況

表3 實驗組與對照組術后肛門功能的比較[n（%）]

表2 兩組患者的臨床指標對比表

表4 兩組患者預后情況的對比表

本研究首先對兩組患者的臨床基本資料進行了調查與分析，發現兩組患者在基本資料上無明顯差異，緊接著對兩組患者的臨床指標也進行了對比，其中實驗組患者的手術時間較短、住院天數較少、而且術中出血量也明顯少于對照組患者，此結果與姚寒暉的研究結果一致［11］。這些方面存在的差異都可以說明實驗組患者采取直腸拖出切除吻合術患者在手術過程中遭受的損傷較小。種種方面出現的差異可能是由于對照組患者經腹直腸前切除吻合術中手術創面較大，進而使得出血量，導致術后恢復時間延長所致。研究還對患者肛門功能進行調查與比較，發現實驗組患者6個月時肛門功能優于對照組患者，而且實驗組患者越有50%的患者肛門功能在術后正常無影響，而和對照組患者相比，其肛門功能正常的患者只占到了11.1%，說明取直腸拖出切除吻合術可以有效的提高患者的治療效果。我們通過查閱大量文獻和資料發現，對低位直腸癌患者實施低位前切除術（即吻合口位于齒狀線附近）后，患者的排便和肛門功能會受到損害，會導致患者在以后的日常生活中產生排便次數頻繁、大便失禁等現象，影響患者的正常生活。對排便功能可產生較大不利影響。手術中雖然保留了患者的部分括約肌，但部分直腸切除無法再生，導致直腸的長度出現縮減，使得儲存功能大打折扣，也會使黏膜排便反射失代償，導致患者產生排便困難，因此肛門功能對患者手術效果的評價作用重大［12］。研究最后還對患者進行隨訪調查，發現除復發情況有差距外，兩組患者的復發時間、3年生存人數及5年生存人數等方面數據基本持平，不具有統計學意義，此結果與劉明勝等人的研究結果一致［13］。與傳統的腹直腸前切除吻合術不同的是，直腸拖出切除吻合術能夠充分解決傳統切除吻合術中吻合過程困難這一問題，還可以準確把握早期低位直腸癌開腹術中的距離。在手術開展中，將腫瘤部位的腸管拖出肛外展開沖洗，再進行切除吻合，不僅符合無瘤操作的手術原則，而且臨床醫師在手術進行過程中也可以直觀的對切緣進行精準的判斷，使患者的治療效果更加滿意。且直腸拖出切除吻合術相對于經腹直腸前切除吻合術而言，對患者造成的創傷較小，更利于患者的預后及恢復［14］。

綜上所述，低位直腸癌患者使用直腸拖出切除吻合術在患者的術后恢復，手術時間等方面具有一定優勢，有利于患者的臨床恢復，可以有效的減少患者不必要的創傷，改善患者的生活質量，值得在臨床推廣使用。

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