吻合器痔上黏膜C形切除釘合術治療環狀脫垂痔的臨床觀察

張義 連少雄 劉丙 林清 呂騰 伍桂友

選擇性痔上黏膜吻合術（tissue-selecting technique，TST）是繼吻合器痔上黏膜環切術（procedure for prolapse and hemorrhoids， PPH）之后在肛腸疾病手術治療上使用的一種新術式［1-2］。隨著PPH的廣泛使用，其相關的嚴重并發癥如吻合口狹窄、排糞障礙、直腸陰道瘺等也被相繼發現［3-5］，TST的使用就能很好避免這些嚴重并發癥，可見TST是一種比PPH較安全、微創、符合直腸肛門解剖及生理的新技術，但對于環狀脫垂痔卻讓常規TST（單開環、雙開環、三開環）能難做出選擇，術后仍可出現痔核脫出現象［6-7］，故在此基礎上我們提出吻合器痔上黏膜C形切除釘合術（type-C therapy stapler，TCT），采用自制C形術式撐肛器（type-C anal dilator），擋板的寬度為2.0 cm，長度為4 cm（見圖1），術中將C形術式撐肛器擋板放置在截石位12點位或6點位，術中可以保護一個點位區域黏膜的情況下盡可能有效切除脫出組織［8］，使吻合口呈C形而非環狀。本研究回顧性分析比較TCT與常規PPH的患者的臨床療效，以便為環狀脫垂痔的手術治療提供一種新的技巧。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析黃岡市中醫醫院肛腸科自2015年6月至2016年6月共收治116例患者的臨床資料。收集的病例對象為Ⅲ、Ⅳ期環狀內痔及環狀混合痔患者，且要排除如下情況如孕婦和兒童、直腸癌和其他盆腔腫瘤、肛門狹窄、肛門失禁、門靜脈高壓癥、炎性腸病等。隨機一組患者行TCT為實驗組，另一組采用常規PPH為對照組。兩組手術方式獲得醫院倫理委員會批準，患者手術方案需要獲得患者知情同意。共有116例納入研究，其中女性 54例，男性62例，年齡28～81歲，依據痔病臨床指南2006年版進行痔病分期：環狀內痔Ⅲ期、Ⅳ期及環狀混合痔分別66例、36例、14例；病程時間為1～30年。其中TCT組60 例，常規PPH組56例，兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義，見表1。

二、手術方法

（一）術前處理

兩組患者均用溫肥皂水400 ml灌腸進行腸道準備，麻醉選用腰麻，常規PPH采用截石位，TCT采用左側臥位或截石位，會陰部常規消毒，術前半小時應用抗生素。

（二）手術步驟

1.TCT組

擴肛滿意后將擴肛器套入C形術式撐肛器，擋板放置在截石位12點位（或6點位）插入肛管內，縫合固定后抽出擴肛器，良好顯露術野（見圖2），常規消毒術野后用2-0可吸收線距齒狀線3 cm處順時針從1點位進針至5點位出針，再自5點位進針至7點位出針，最后從7點位進針至11點位出針（或7-11、11-1、1-5點位），縫合深度控制在黏膜下層，完成荷包縫合后，旋開吻合器的尾翼將釘跕與體部完全松開，將吻合器頭部插入肛內并維持在荷包縫合線上方，緩緩地收緊荷包縫線并打結固定在吻合器中心桿，結扎線經吻合器側孔勾出，適當牽引縫線除了12點位（或6點位）以外的脫垂的痔上黏膜組織都盡可能拉入吻合器釘槽內，旋緊關閉吻合器至其指示窗的指針達到擊發范圍，松開保險后擊發吻合器并保持關閉狀態30秒，將吻合器移出后檢查吻合口（見圖3），如有出血則行出血點縫扎止血，剪斷1點位至11點位的黏膜橋（或5-7點位）（見圖3），用10號絲線結扎兩側“貓耳朵”（見圖4），將擴肛器套入C形術式撐肛器，剪斷固定其縫合線后稍稍旋轉一并拔出。若有外痔存留給予切除。術畢肛內放置裹有油紗的橡膠引流管以利于排氣和便于觀察有無出血，切下組織（見圖5～6）送病檢。

2.常規PPH組

在PPH肛門鏡縫扎器協助下用2-0可吸收線距齒狀線3 cm處在黏膜下層做環狀荷包縫合，女性吻合前作陰道指檢，其他同TCT組。

（三）術后處理

兩組患者均術后當日臥床休息，術后6～8小時半流質飲食，術后24小時逐步恢復正常飲食，大便次數控制在2次/日，術后給予抗感染治療3天，便后中藥熏洗及換藥（復方角菜酯栓、甲硝唑栓塞肛，每天兩次），術后門診隨訪一年。

三、觀察指標

兩組病例在術前及術后同等圍手術期處理的條件下，觀察手術時間、術中出血量、術后疼痛時間、住院時間、吻合口繼發大出血、吻合口狹窄、肛門墜脹、尿潴留等，疼痛及術后肛門墜脹評分采用視覺模擬評分法，療效評分：治愈為痔消失，癥狀消失；好轉：痔縮小，癥狀改善；未愈：體征及癥狀無變化。

四、統計學分析

采用SPSS19.0軟件進行數據分析，計量資料采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

圖1 C形術式撐肛器（Type-C anal dilator） 圖2 白色箭頭所指是C形術式撐肛器擋板，術野顯示空間滿意且清楚圖3 藍色箭頭所指是C形吻合口，白色箭頭所指是黏膜橋 圖4 藍色箭頭所指是結扎“貓耳朵”，白箭頭所指是保留的黏膜組織 圖5 切除的痔上黏膜標本呈C形 圖6 切除的標本

表1 兩組患者術前臨床資料的比較

結 果

一、兩組在術中情況

在手術時間方面，TCT組為20.1±6.3 min、PPH組為25.2±6.9 min，TCT組所需時間較PPH組縮短（t=2.10，P=0.004）；在術中出血量方面：TCT組 為 6.5±1.2 ml、PPH 組 為 13.6±2.6 ml，TCT組術中出血量較PPH組減少（t=2.21，P=0.001）。在術中情況中，手術時間、術中出血量兩組比較，差異有統計學意義，見表2。

二、兩組在術后情況

在疼痛持續時間方面，TCT組為1.5±0.4 h、PPH組為5.0±0.6 h，TCT組疼痛持續時間較PPH組縮短（t=2.05，P=0.000）；在住院時間方面，住院時間TCT組為6.1±0.6 d、PPH組為6.9±0.5 d，TCT組住院時間較PPH組縮短（t=1.78，P=0.002）。在術后情況中，疼痛持續時間、住院時間兩組比較，差異有統計學意義，見表2。

表2 兩組患者術中及術后一般情況比較

三、兩組在術后并發癥情況

在吻合口繼發大出血方面，TCT組為0%、PPH組為8.9%，TCT組吻合口繼發大出血較PPH組明顯減少（P=0.010）；在吻合口狹窄方面，TCT組為0%、PPH組為8.9%，TCT組吻合口狹窄較PPH組明顯減少（P=0.010）；在肛門墜脹方面，TCT組為1.7%、PPH組為14.3%，TCT組肛門墜脹較PPH組減少（P=0.014）；在尿潴留方面，TCT組為5%、PPH組為21.4%，TCT組尿潴留較PPH組減少（P=0.011）。在術后并發癥中，吻合口繼發大出血、吻合口狹窄、肛門墜脹、尿潴留兩組，差異有統計學意義，見表3。

116例患者都順利完成手術。在常規PPH組中，出現吻合口繼發大出血5例均行縫扎止血；吻合口狹窄5例均行擴肛后其中4例癥狀消失，1例用超聲刀行吻合口瘢痕松解術后消失。116例未出現直腸陰道瘺及肛門失禁，術后隨訪1年暫未發現痔復發。

表3 兩組術后并發癥比較（例、%）

討 論

目前，隨著PPH廣泛使用，其術后的相關并發癥也報道不少，汪建平等［9］報道PPH術后吻合口狹窄和肛門直腸痛、尿潴留、出血等。因此，TST相繼出現，一般使用于孤立3、7、11點位脫垂的痔核比較滿意，但TST對環狀脫垂痔處理相對比較棘手［10］。本研究結果顯示：TCT和PPH兩組病例療效上隨訪一年均未見復發，說明TCT也和PPH一樣具有截流減積和懸吊的治療作用，是適合臨床推廣使用［11］。

我們發現，TCT和PPH兩種術式在術中及術后的臨床觀察中，TCT要優于PPH。采用C形術式撐肛器（擋板的寬度為2 cm，長度為4 cm），術中擋板放置在截石位12點位（或6點位），因有擋板支撐，手術視野開闊顯露清楚，便于操作，荷包縫合不僅深淺更易控制而且縫合時間更短，縮短手術時間，減少術中刺激，術后尿潴留幾率也減低，術后疼痛有所減輕，縮短住院時間；同時因C形術式撐肛器的設計使吻合口張力較小，吻合口閉合更滿意，術中吻合口出血較少，節省了吻合口的處理時間。術中可以保護直腸前側或后側區域黏膜的情況下盡可能有效切除脫出組織，術后吻合口呈C形，留有直腸前側組織（或后側）作為緩沖區，使吻合口形態呈非環狀，正常的黏膜組織使得吻合口水平的組織在排糞過程中有充分的彈性，維護了肛管直腸的解剖結構和生理功能，使肛管直腸出口的順應性更好，從而減少排糞過程中吻合口所受沖擊力和摩擦力，讓吻合口有較充分的愈合空間，這可以大大降低繼發大出血的發生幾率，還能減輕吻合口的炎性反應，亦可減輕因吻合口鈦釘的異物刺激所帶來的肛門墜脹感及排便不盡感，更有效避免吻合口因環狀瘢痕攣縮至吻合口狹窄。另TCT還特別適合環狀脫垂痔的女性患者，擋板可放置在截石位12點位可以有效保護直腸陰道隔，避免醫源性直腸陰道瘺的發生。

本研究綜上所述，吻合器痔上黏膜C形切除釘合術（TCT）在治療環狀脫垂痔要優于常規PPH。C形術式撐肛器（type-C anal dilator）自帶擋板在術中有良好支撐作用，術野顯露良好，操作簡單明了，手術用時更少，術后相關并發癥也明顯減少，特別是吻合口非環狀呈C形，大大減少吻合口狹窄幾率。可見對環狀脫垂痔治療可以采用TCT代替常規PPH，具有臨床推廣價值。因本研究回訪時間僅1年，和常規PPH一樣長期療效有待進一步觀察。

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