脛骨遠端解剖和鎖定鋼板內固定術治療Pilon骨折效果的臨床比較

劉立志白城中醫院骨科，吉林白城 137000

Pilon骨折多為高能量損傷所致累及脛距關節面的脛骨遠端骨折，常合并嚴重軟組織損傷，遠端關節面粉碎嚴重，具有較高的術后并發癥發生率。臨床醫生應根據影響骨折愈合的因素，合理選擇手術時機和內固定物，處理好并發癥是保證手術成功的關鍵[1-2]。隨機選擇筆者經治的100例Pilon骨折患者為研究對象，以手術方法不同分為具有可比性的兩組各50例患者，比較兩種手術方法療效之間的差異性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇筆者經治的100例Pilon骨折患者為研究對象，其中男性64例，女性36例；年齡范圍在10～68歲之間，中位年齡43.5歲；從骨折原因看，58例車禍傷，24例高空墜落傷，18例為重物砸傷；26例為開放性骨折，74例為閉合性骨折；從Ruedi-Allgower分型看，38例為Ⅱ型，62例為Ⅲ型。根據手術方法的不同將研究對象分為解剖鋼板組和鎖定鋼板組各50例患者，兩組性別構成、中位年齡、骨折原因和類型比例等一般資料的差異無統計學意義（p＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

對癥處理。閉合性骨折行根部牽引，局部冰敷，應用甘露醇、激素等藥物消腫，腫脹消失再行手術治療。開放性骨折術前用雙氧水沖洗并清創縫合，克氏針根骨牽引。脛骨遠端解剖鋼板治療。患者取平臥位，硬膜或腰間麻醉，在小腿外側取一切口，復位腓骨骨折。用1/3管型鋼板及腓骨遠端解剖鋼板固定，縫合傷口。根據開放性骨折患者創口位置選擇切口，以內側為主，充分暴露脛骨下端。在C型臂透視機下用手法復位骨折部位，采用由外向內、由后向前的順序復位遠端脛骨和關節面。復位干髓端較大的骨折，復位下端前外側及中間骨折塊，依次整理并用克氏針固定和牽引。用人工骨植骨修復骨缺損區。詳細觀察復位情況并確定滿意后安裝解剖鋼板，拔出臨時固定克氏針，打入螺釘固定，用雙氧水和生理鹽水沖洗并縫合切口。脛骨遠端鎖定鋼板治療。患者取平臥位，硬膜或腰間麻醉，在患者小腿外側取一切口，復位腓骨骨折。顯露脛骨下端關節面骨折區，先恢復脛骨關節面平整，采用螺釘固定后唇及前外側骨折，通過人工骨植骨修復骨折缺損較大區域。為防止骨折移位，可用克氏針在復位前遠端臨時固定，近端用復位鉗固定。在遠端打入3枚鎖定螺絲，用4枚鎖定螺絲固定遠端接骨板。觀察復位滿意后選擇脛骨遠端外側或內側鎖定鋼板內固定，用雙氧水和生理鹽水沖洗并縫合切口。術后兩組患者均應用抗菌藥物治療1～2 d，術后1 d起指導足趾屈曲背伸鍛煉，1周后行踝關節鍛煉，注意下地不能負重，需佩戴石膏固定。術后6周復查，2月后可修復脛距關節面軟骨，促進踝關節功能恢復。

1.3 觀察項目

觀察并記錄兩組患者的骨折愈合時間、并發癥發生和踝關功能恢復情況，以此評價兩種手術方法的療效。

1.4 踝關節功能評價標準

應用Mazur法[1]評價踝關節功能恢復情況。滿分為100分，分值越高表示踝關節功能恢復越好，并將其分為四個等級：優秀是指分值在92分及以上，良好是指分值在87～92分之間，尚可是指分值在65～87分之間，差為分值在65分以下。

1.5 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件處理，兩組患者骨折愈合時間用（±s）表示，用t檢驗比較兩組患者的差異性；并發癥和踝關功能恢復情況用絕對數和相對數（并發癥發生率和踝關節功能優良率）表示，用秩和檢驗比較兩組患者踝關功能等級的差異性，用χ2檢驗比較兩組患者并發癥發生率和踝關節功能優良率的差異性。p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者骨折愈合時間和并發癥發生率的比較

解剖鋼板組和鎖定鋼板組骨折愈合時間分別為（21.04±2.65）周和（16.02±2.57）周，并發癥發生例數分別為13例（其中創傷性關節炎和骨折延遲愈合各5例，骨質疏松3例）和14例（其中創傷性關節炎7例，骨折延遲愈合5例，骨質疏松2例），并發癥發生率分別為26.00%和28.00%，見表1。

表1 兩組患者骨折愈合時間和并發癥發生率的比較

假設檢驗表明，兩組患者骨折愈合時間之間的差異有統計學意義（p＜0.05），但兩組患者并發癥發生率之間的差異無統計學意義（p＞0.05）。

2.2 兩組患者踝關節功能恢復情況的比較

解剖鋼板組患者踝關節功能恢復評分結果為：優秀35例，良好6例，尚可6例，差3例，優良率為82.00%；鎖定鋼板組患者評分結果為：優秀38例，良好8例，尚可4例，優良率為92.00%，見表2。

表2 兩組患者踝關節功能恢復情況的比較

假設檢驗表明，兩組患者踝關節功能恢復情況和優良率之間的差異有統計學意義（χ2=5.74，p＜0.05）。

3 討論

Pilon骨折多為高能量損傷所致，以車禍傷、高空墜落傷和重物砸傷為主，一般均存在明顯的骨關節及周圍軟組織損傷、骨質供血破壞以及脛骨遠端關節面損傷等，手術治療時常損傷骨折區域局部軟組織和血管，導致骨折愈合延遲或不愈合、內固定材料松動等風險，治療存在一定的難度[3]。

脛骨遠端解剖鋼板與脛骨遠端解剖形狀相似，可置于脛骨遠端內外側，能按照不同解剖形態塑形。螺釘可使鋼板與骨面貼合不準，在打入螺釘時可致復位骨折再次移位，甚至出現骨折固定不穩定。因此在出現骨缺損區較大需要進行人工植骨時易致骨折復位失敗，影響踝關節能恢復。脛骨遠端鎖定鋼板螺釘固定拔出力強，可防止螺釘脫出及內固定松動，對合并嚴重骨折以及需要進行人工植骨的患者尤為適用。

該研究表明，與脛骨遠端解剖鋼板內固定術相比，脛骨遠端鎖定鋼板內固定術治療Pilon骨折患者的骨折愈合時間短，踝關節功能恢復更快，并發癥未見差異，療效更為確切，可予臨床推廣應用。

[1]王登峰，劉棟，林凡國，等.脛骨遠端解剖鎖定鋼板治療復雜Pilon骨折臨床療效分析[J].中國中西醫結合外科雜志，2016，22（2）：171-173.

[2]陳紹輝，孫國梁，孫凱，等.脛骨遠端鎖定加壓鋼板與解剖型鋼板內固定治療Pilon骨折的療效比較[J].現代生物醫學進展，2015，15（24）：4726-4728.

[1]魏成勇.Topliss分型下前外側入路內固定治療閉合矢狀面Pilon骨折的療效分析[J].中國醫藥指南，2013，11(27)：457-458.