藥物洗脫支架與冠狀動脈旁路移植術治療多支冠狀動脈病變的臨床效果對比分析

張 海 曹 勇 胡 楝 魏芝寶 陳海堅 朱秀龍

廣東省高州市人民醫院心血管外科一區，廣東高州 525200

近年來隨著人們生活水平提高和社會的不斷進步，人們生活習慣和飲食習慣也發生了變化，動脈粥樣硬化性冠心病發生率和致殘率、致死率逐年升高[1-2]。動脈粥樣硬化性心臟病患者的多種誘發因素，常常會誘發糖尿病、冠心病，也可能導致冠脈左主干、多支血管病變[3-4]。冠心病患者的臨床血運重建治療主要包括溶栓治療、冠狀動脈旁路移植術、經皮冠狀動脈介入治療[5-6]。目前關于多支冠狀動脈病變患者臨床治療探討較多，但是關于藥物洗脫支架與冠狀動脈旁路移植術治療多支冠狀動脈病變比較的報道較少[7-8]。本研究通過分析2014年1月～2017年12月收治的300例多支冠狀動脈病變患者臨床資料，現將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年1月～2017年12月收治的300例多支冠狀動脈病變患者臨床資料進行分析，依據治療方式不同進行分組，DES組150例，其中男91例，女59例，年齡60～80歲，平均年齡（70.3±7.5）歲，體質指數（25.6±3.3），吸煙 92例（61.3%），糖 尿 病 45例（30%），高 血 壓 90例（60%），血脂異常88例（58.7%），LVEF＜50%者30例（20%），冠狀動脈2支病變60例（40%），3支病變90例（60%），CABG組150例，其中男88例，女62例，年齡61～79歲，平均年齡（71.6±7.4）歲，體質指數26.6±3.5，吸煙90例（60%），糖尿病48例（32%），高血壓86例（57.3%），血脂異常85例（56.7%），LVEF＜50%者33例（22%），冠狀動脈2支病變 62例（41.3%），3支病變88例（58.7%），納入標準：（1）兩組患者均通過冠脈造影顯示兩支病變或者三支病變，（2）均為首次CABG或者PCI術者（3）CABG應用一支以上乳內動脈者。排除標準：（1）排除急性心肌梗死進行PCI手術者或者急診CABG術患者，（2）排除左側主干病變、排除閉塞癥病變患者，（3）排除冠狀動脈搭橋術同時進行其他手術，如瓣膜置換術、瓣膜成形術、心梗性室間隔缺損修補術和室壁瘤切除術患者（4）排除既往進行冠脈血運重建患者（5）排除房顫、房撲等心律失常患者（6）排除既往發生缺血性腦卒中或者出血性腦卒中患者（7）排除惡性腫瘤患者（8）排除嚴重的肝功能、腎功能不全患者。本研究在我院道德倫理委員會批準下進行，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

DES組：手術前常規性服用300mg阿司匹林和300mg氯吡格雷，一些圍手術期患者給予替羅非班。手術后患者給予100mg阿司匹林，1次/d，術后維持性口服氯吡格雷150mg/次，1次/d，服用1年以上，絕大多數患者通過經右橈動脈路徑入路，應用6 F/7 F 指引導管，應用第二代DES。手術順利完成的評價標準：患者左側主干殘余狹窄＜20%，TIMI Ⅲ級血流，沒有B型以上冠狀動脈夾層。

CABG組：取下自體左乳內動脈和大隱靜脈作為橋血管，肝素化之后將心包切開，通過胸骨牽開器和心肌固定器對冠狀動脈進行暴露和固定，首先對冠脈前降支進行暴露，然后再對右側冠狀動脈和回旋支暴露。采用冠狀動脈分流栓對局部進行止血，一些狹窄比較嚴重的血管先進行吻合，然后再對遠端進行吻合，其順序是前降支、后降支、鈍緣支、中間支。對患者左側乳內動脈和前降支進行吻合，然后再對大隱靜脈和靶血管進行吻合。對吻合部位充分性的顯露，降低其對于血壓的不良影響。分別對近端和遠端予滑線連續縫合，觀察沒有出血之后放置引流管，逐層關閉胸腔。

1.3 觀察指標

1.3.1 觀察兩組多支冠狀動脈病變患者臨床治療結果情況 主要包括術后住院時間、總死亡率、急性心肌梗死、非致死性心肌梗死、腦血管疾患、再次血運重建率、MACCE情況

1.3.2 觀察兩組多支冠狀動脈病變患者隨訪情況 主要總死亡率、非致死性心肌梗死、腦血管意外、再次血運重建率、MACCE情況，隨訪時間為10個月。

1.4 統計學處理

采用統計學軟件SPSS19.0版對數據進行統計分析，計量資料以（±s ）表示，采用t檢驗，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組多支冠狀動脈病變患者臨床治療結果情況

CABG組多支冠狀動脈病變患者術后住院時間高于DES組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者總死亡率、急性心肌梗死、非致死性心肌梗死、腦血管疾患、再次血運重建率、MACCE差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組多支冠狀動脈病變患者隨訪情況

CABG組多支冠狀動脈病變患者再次血運重建率低于DES組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者總死亡率、非致死性心肌梗死、腦血管疾患、MACCE差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組多支冠狀動脈病變患者臨床治療結果情況

表2 兩組多支冠狀動脈病變患者隨訪情況[n（%）]

3 討論

近年來隨著人口老齡化的發展，PCI治療水平提高，通過CABGA治療高位冠心病患者的比例明顯升高，手術的風險性也明顯升高[9-10]。冠狀動脈旁路移植術其可以顯著性的改善患者的生存率，提高患者的日常生活質量，其已經成為保護冠脈病變的標準治療手段[11-12]。經皮冠狀動脈介入治療經歷了球囊時代、金屬裸支架時代，現在已經進入藥物洗脫支架時代[13-14]。

本研究通過分析我院2015年1月～2017年1月收治的300例多支冠狀動脈病變患者臨床資料，依據治療方式不同進行分組，DES組150例和CABG組150例，術后隨訪10個月。觀察兩組多支冠狀動脈病變患者臨床治療結果和隨訪情況。CABG組多支冠狀動脈病變患者術后住院時間高于DES組，提示冠狀動脈旁路移植術創傷較藥物洗脫支架術較大，CABG重建血管基本上不會受到冠脈病變形態、嚴重程度的限制，其完全血運重建率較高。有資料顯示[15-16]，較高的完全血運重建率有利于降低DES置入術術后再次血管重建術發生率，減少遠期新發心血管事件發生率。本研究中，CABG組多支冠狀動脈病變患者再次血運重建率低于DES組，提示DES組完全血運重建率較低，造成其再次血運重建率明顯高于CABG組。兩組患者總死亡率、急性心肌梗死、非致死性心肌梗死、腦血管疾患、再次血運重建率、MACCE均無明顯差異，提示兩組預后效果均較好，在患者預后方面沒有明顯差異。DES置入術的創傷性較小，可重復性比較好，再次狹窄的發生率較低，患者不良心血管事件的發生率偏低，手術后死亡率較低，臨床總體不良心血管事件發生率和CABG基本相當，但是只是可以解決局部的比較有意義的冠脈狹窄病變，其對于復雜病變和合并遠端狹窄患者中的應用也受到很大的限制[17-18]。然而CABG可以越過遠期進展的潛在性病變，并且CABG完全血管重建化率也明顯高于DES置入術[19-20]。

綜上所述，冠狀動脈旁路移植術對于多支冠狀動脈病變患者的治療，相對于藥物洗脫支架，從臨床治療效果而言，完全血管重建化率高，再次血運重建率低，預后良好，更加值得在冠心病患者臨床外科治療中推廣應用。

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