顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與常規(guī)監(jiān)測(cè)在重癥顱腦外傷中應(yīng)用效果對(duì)比分析

莫 泉 梁才干 林子同 譚達(dá)安 阮 響

廣東省懷集縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東懷集 526400

重癥顱腦外傷是臨床常見的神經(jīng)外科危急重癥，病情進(jìn)展迅速，具有高致殘率和高死亡率。本病病情加重的關(guān)鍵在于顱內(nèi)壓升高可誘發(fā)腦疝而威脅生命，因此早期監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓能夠提示顱內(nèi)腦水腫、腦腫脹程度，有利于臨床及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療[1]。以往臨床常規(guī)常規(guī)監(jiān)測(cè)手段，監(jiān)測(cè)生命體征，無法快速獲得顱內(nèi)壓情況，多通過癥狀及體征變化判斷，評(píng)估GCS評(píng)分再采取相應(yīng)治療措施，但癥狀變化與顱內(nèi)壓升高有一定時(shí)間差，容易貽誤治療時(shí)機(jī)，甚至并發(fā)腦疝，不利于病情的治療，提升了患者的死亡率。而顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)采用腦室內(nèi)導(dǎo)管法，能夠時(shí)時(shí)監(jiān)控顱內(nèi)壓變化，不僅是手術(shù)時(shí)機(jī)的金標(biāo)準(zhǔn)，還是術(shù)后甘露醇、高滲鹽水等脫水劑使用的主要依據(jù)[2]，有利于抓住治療時(shí)機(jī)指導(dǎo)臨床治療，能有效降低致殘及致死率。本研究進(jìn)一步分析顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與常規(guī)監(jiān)測(cè)在重癥顱腦外傷中應(yīng)用效果對(duì)比，現(xiàn)具體匯報(bào)如下。

表1 兩組患者臨床療效及預(yù)后比較

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年10月～2017年10月在我院神經(jīng)外科治療的70例重癥顱腦外傷患者隨機(jī)分為兩組。觀察組35例，男19例，女16例，年齡22～74歲，平均年齡（53.2±21.3）歲；對(duì)照組35例，男20例，女15例，年齡24～75歲，平均年齡（50.7±22.6）歲；所有患者均符合重癥顱腦外傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）在3～7分，平均（5.6±2.3）分；其中，廣泛腦挫裂傷24例、腦挫裂傷伴出血15例、硬膜下出血9例、硬膜外出血22例；按外傷原因分類，車禍傷36例、重物砸傷15例、墜落傷19例；本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意自愿加入；比較兩組患者的年齡、性別、顱腦損傷嚴(yán)重程度、致傷原因等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)監(jiān)測(cè)方法，患者入院后給予生命體征監(jiān)護(hù)，觀察心率、脈壓、血氧飽和度等變化，并注意患者癥狀及體征有無改變。觀察組采用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，采用斯皮爾伯格（Spiegelberg）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀，患者取仰臥位，選擇額角為穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部麻醉，使用腦室型導(dǎo)管測(cè)壓法，置入腦室型顱內(nèi)壓傳感器于側(cè)腦室內(nèi)，連接腦室外引流裝置，傳感器連接顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀，其上顯示壓力參數(shù)，之后頭部抬高10°～15°，以便監(jiān)測(cè)；若顱內(nèi)壓＜20mm Hg給予密切觀察，暫時(shí)不用藥處理；若顱內(nèi)壓處于20～40mm Hg之間則給予藥物降低顱內(nèi)壓治療，并放出腦脊液、鎮(zhèn)靜、抬高床頭等，治療無效者行急診手術(shù)開顱減壓；若顱內(nèi)壓高于40mm Hg，則檢查CT排除顱內(nèi)繼發(fā)出血可能，并行急診手術(shù)[4]。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

采用GCS評(píng)分評(píng)價(jià)臨床療效和預(yù)后。5分為恢復(fù)良好，能夠正常生活或僅遺留輕度神經(jīng)功能障礙；4分為恢復(fù)尚可，生活能夠自理，但遺留中度殘疾；3分為恢復(fù)不佳，遺留重度殘疾，生活不能自理，但意識(shí)清楚；2分為植物生存狀態(tài)；1分為死亡[5]。有效為3～5分者，預(yù)后良好為4～5分者。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，如肺部感染、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)血腫、電解質(zhì)紊亂、腎功能衰竭、腦疝等；記錄兩組入院至手術(shù)時(shí)間、術(shù)后甘露醇用量、甘露醇使用時(shí)間、住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，用（±s ）表示，計(jì)數(shù)資料采用以率（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效及預(yù)后比較

觀察組治療有效率為91.43%、預(yù)后良好率為60.00%，對(duì)照組治療有效率為77.14%、預(yù)后良好率為42.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組肺部感染、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)血腫、電解質(zhì)紊亂、腎功能衰竭、腦疝等并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%明顯低于對(duì)照組的42.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

觀察組入院至手術(shù)時(shí)間、術(shù)后甘露醇用量、甘露醇使用時(shí)間、住院時(shí)間與對(duì)照組相比明顯較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較（ ± s）

表3 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較（ ± s）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05

組別 n 入院至手術(shù)時(shí)間（h） 術(shù)后甘露醇用量（g） 甘露醇使用時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）觀察組 35 3.4±2.2 736.2±48.5 10.2±3.5 15.3±3.1*對(duì)照組 35 6.5±3.2 1258.4±102.3 15.6±3.8 23.6±2.8 t 4.785 5.208 4.501 4.773 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

盡管臨床對(duì)重癥顱腦損傷的救治取得了巨大進(jìn)步，但本病仍有較高的致殘和致死率。特別是持續(xù)的顱內(nèi)壓升高可導(dǎo)致腦血流量降低，腦供血大量減少，造成腦缺血、低氧，使得預(yù)后不良。因此，對(duì)重癥顱腦損傷患者進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)控及時(shí)調(diào)整顱內(nèi)壓有重要的臨床作用。常規(guī)生命體征監(jiān)護(hù)只能反應(yīng)血壓、心率、血氧飽和度等指標(biāo)變化，通過患者癥狀及體征變化才能判斷顱內(nèi)壓的影響，具有一定滯后性和盲目性，不利于臨床治療的快速開展[6]。顱內(nèi)壓能夠客觀反映顱腦損傷的嚴(yán)重程度，腦出血、腦組織腫脹、低血壓等均可引發(fā)顱內(nèi)壓升高，造成顱腦損傷加重，因此，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓情況為臨床制定治療方案和預(yù)測(cè)預(yù)后有重要作用[7]。腦室內(nèi)型顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是一種有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)手段，能夠獲得連續(xù)、準(zhǔn)確的顱內(nèi)壓變化信息，是臨床檢測(cè)顱內(nèi)壓的金標(biāo)準(zhǔn)，有利于早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓升高情況，采取針對(duì)性的治療措施[8]。有研究認(rèn)為，有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)會(huì)增加患者顱腦感染發(fā)生機(jī)率，反而會(huì)影響患者預(yù)后。但我們認(rèn)為，嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)范能夠極大的避免顱內(nèi)感染發(fā)生，保持引流管道通暢，防止引流管堵塞、扭曲、脫出，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能真實(shí)、及時(shí)反映病情變化，為臨床采用相應(yīng)治療措施提供依據(jù)[9-10]。

國(guó)外有研究顯示，顱內(nèi)壓值與GCS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，顱內(nèi)壓越高則GCS評(píng)分越低，患者預(yù)后越差[11]。根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)水平實(shí)施相應(yīng)的治療措施，是改善預(yù)后的關(guān)鍵。以顱內(nèi)壓20mm Hg為分界點(diǎn)，低于20mm Hg者暫時(shí)密切關(guān)系，無給予藥物治療，高于20mm Hg者需要行降低顱內(nèi)壓內(nèi)科規(guī)范治療；若效果不佳者需要復(fù)查CT，發(fā)現(xiàn)有血腫或腫脹明顯立即行手術(shù)清除血腫，去骨瓣，降低顱內(nèi)壓；若顱內(nèi)壓高于40mm Hg應(yīng)立即手術(shù)，術(shù)中顱內(nèi)壓較高、腦水腫顯著者給予去骨瓣減壓術(shù)[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率為91.43%、預(yù)后良好率為60%，對(duì)照組治療有效率為77.14%、預(yù)后良好率為42.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；說明顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)效果明顯優(yōu)于常規(guī)監(jiān)測(cè)，對(duì)顱內(nèi)壓變化的反映速度更快，更利于醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療策略，減少因顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致的病情加重，從而改善預(yù)后，降低病死率。觀察組肺部感染、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)血腫、電解質(zhì)紊亂、腎功能衰竭、腦疝等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；進(jìn)一步提示顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)不僅能反映顱內(nèi)血腫、腦水腫的變化，還能提示患者注意呼吸、咳嗽、體溫、躁動(dòng)等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生，提高搶救效率和搶救質(zhì)量。觀察組入院至手術(shù)時(shí)間、術(shù)后甘露醇用量、甘露醇使用時(shí)間、住院時(shí)間與對(duì)照組相比明顯較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。也證實(shí)了通過顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)采用的治療措施更為及時(shí)有效，對(duì)預(yù)后的改善更明顯，且能指導(dǎo)臨床用藥，減少術(shù)后盲目脫水，降低甘露醇用量，并能降低并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者的恢復(fù)。同時(shí)，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)有利于遲發(fā)性腦出血的早期發(fā)現(xiàn)，為二次手術(shù)提供了最佳時(shí)機(jī)[13-14]。

范仕兵等[15]研究顯示，對(duì)照組死亡率79.41%，試驗(yàn)組病死率35.29%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。認(rèn)為有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能降低患者的病死率，提高生存率，在判斷手術(shù)時(shí)機(jī)方面具有其他檢查方式不可比擬的優(yōu)勢(shì)。與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在重癥顱腦損傷中的應(yīng)用效果確切，對(duì)臨床的治療有較高的指導(dǎo)價(jià)值，改善患者預(yù)后，值得在臨床推廣使用。

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