人血免疫球蛋白沖擊治療特發性血小板減少性紫癜療效觀察

姚達娜 陳虹羽

廣東省東莞康華醫院血液科，廣東東莞523000

特發性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是一種獲得性出血性疾病[1]，其患病機制尚未明確，患者臨床特征可表現為血小板減少[2]以及骨髓巨核細胞增多或正常，但存在成熟障礙，不能正常生成血小板。ITP起病隱匿[2]，一般癥狀為皮膚及粘膜出血，例如牙齦出血[3]、鼻衄等，皮膚或黏膜任何部位均可出現瘀斑、紫癜或血泡，上肢與下肢遠端比較常見。據相關資料顯示[4]，對ITP患者來說，人血免疫球蛋白沖擊治療不管是在止血或是復發方面均有積極作用，還可使患者治療后副反應發生率明顯降低，有較高的臨床應用價值。目前臨床在治療ITP時常以甲基強的松龍沖擊治療[5]或者丙球靜注以及強的松減量口服維持為主，由于丙球靜注的價格較高，糖皮質激素的長期應用會產生明顯的副作用，會給患者的身體健康帶來不良影響，因此臨床應用受到限制。人血免疫球蛋白屬于免疫調節藥物[6]，應用在ITP患者中能夠通過對機體的免疫功能進行調節，進而起到改善臨床癥狀以及提升生存質量的目的。現就本院在2013年10月～2017年8月收治的81例ITP患者采取兩種不同治療措施的可行性展開探析，將全部內容陳述如下。

表1 兩組總療效對比[n（%）]

表2 治療前后兩組血小板指標比較（ ± s）

表2 治療前后兩組血小板指標比較（ ± s）

組別 n PAIgM PAIgG PAIgA 血小板計數（×109/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后常規組 34 1.01±0.19 0.86±0.32 106.58±23.42 85.73±9.51 3.53±0.27 2.44±0.22 10.43±1.76 111.10±2.48研究組 47 1.03±0.24 0.54±0.09 107.63±23.72 55.27±10.94 3.59±0.25 1.94±0.17 10.98±1.52 133.59±2.62 t 0.4501 6.7880 0.2180 14.5029 1.1306 12.5160 1.5037 43.1030 P 0.6537 0.0000 0.8279 0.0000 0.2611 0.0000 0.1366 0.0000

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究81例樣本均經臨床診斷明確為ITP，入選研究的時間為2013年10月～2017年8月，其中男35例，女46例。年齡11月26天～86歲，平均25.77歲（其中14歲以下28例，男17例，女11例），治療前血小板平均值11.49×109/L；遵照隨機數字表法將患者均分為兩組，常規組用激素沖擊治療，治療前血小板平均值10.44×109/L；病程均值（2.68±0.42）周。研究組用免疫球蛋白沖擊治療，人數47例（男22例，女25例），年齡11月26天～86歲，平均21.59歲，治療前血小板平均值10.72×109/L；病程均值（2.73±0.31）周。兩組病患性別、年齡和病程等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）所選患者確診為ITP，符合WHO相關診斷標準；（2）患者血小板計數低于30×109/L，臨床表現為皮膚瘀斑、瘀點等出血表現；（3）拒絕接受糖皮質激素治療者；（4）享有知情權，自愿簽署同意書入組研究。（5）隨機分組經醫學倫理委員會通過。排除標準：（1）對本研究用藥過敏或無法耐受者；（2）其他原因導致血小板減少的患者；（3）嚴重腎、腦、肺與心等重要臟器病變者；（4）臨床資料不完整、治療依從性較低以及精神疾病者。

1.2 方法

常規組：給予甲基潑尼松龍沖擊治療，依照甲基潑尼松龍0.5g連用5d或1g連用3d沖擊治療后改為潑尼松1（mg·kg）/d的標準服用，每日一次。

研究組：給予人血免疫球蛋白沖擊治療，即400（mg·kg）/d的人血免疫球蛋白靜脈滴注，治療時間為三至五天。

一療程為30d，兩組均連續治療一個療程再評價療效。

1.3 效果評價（觀察）[7]

評價指標：參照《血液病診療標準》評定兩組治療的效果。臨床治愈：治療后患者臨床癥狀及體征完全消失，血小板計數大于100×109/L，持續時間超過三個月，停止用藥30d內無復發；好轉：治療后臨床癥狀和體征改善明顯，血小板計數超過50×109/L，持續時間不低于兩個月；進步：治療后臨床癥狀與體征好轉，血小板計數上升但持續時間低于2個月；無效：治療前后病情改善不明顯或者加重，血小板計數無改善。總療效=進步率+好轉率+臨床治愈率。

觀察指標：（1）對兩組治療前后血小板指標（血小板計數、PAIgA、PAIgM與PAIgG）變化的情況進行觀察記錄。（2）觀察記錄兩組出血癥狀（止血用時、血小板上升用時以及血小板恢復用時）改善的情況。

1.4 統計學處理

采用統計學軟件SPSS22.0版對數據進行統計分析，計量資料以（±s ）表示，采用t檢驗，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果分析

研究組臨床治愈率為31.9%，好轉率為29.8%，進步率為34.0%，與常規組的29.4%、26.5%、20.6%比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組總療效差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組血小板指標變化分析

治療前后兩組血小板指標對比有差異，常規組治療后 PAIgM（0.86±0.32）、PAIgG（85.73±9.51）、PAIgA（2.44±0.22）均大于研究組，血小板計數（111.10±2.48）×109/L小于研究組，各項指標變化的情況優于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組出血癥狀改善情況分析

研究組止血時間（3.48±1.38）d、血小板升高（2.42±1.21）d以及恢復正常時間（6.88±2.30）d均少于常規組（4.97±1.46）d、（4.93±1.60）d與（9.76±3.47）d，組間數據差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組出血癥狀改善用時比較（ ± s，d）

表3 兩組出血癥狀改善用時比較（ ± s，d）

組別 n 止血用時 血小板上升用時 血小板恢復時間研究組 47 3.48±1.38 2.42±1.21 6.88±2.30常規組 34 4.97±1.46 4.93±1.60 9.76±3.47 t 5.1401 8.7119 4.8290 P 0.0000 0.0000 0.0000

3 討論

ITP屬于自身免疫性疾病，有學者[8]指出其發生與體液免疫相關，患者機體對血小板抗原產生免疫反應，形成抗血小板抗體，外加抗體致敏血小板為單核巨噬細胞（存在成熟障礙）系統清除進而誘發此病。吳蕾等[9]研究指出，幾乎全部的ITP患者均存在程度不同的PAIgA、PAIgM以及PAIgG升高的情況，但升高的程度不一，部分存在單一抗體升高，亦有部分表現為多樣化的抗體升高，同時指出PAIgG升高后，血小板壽命會相應減少。苗松等[10]研究則指出，ITP與細胞免疫之間有極為密切的關系，CD4+細胞水平降低，但T輔助細胞功能因IL-2活性升高而增加，包括CD8+細胞水平增加，T抑制細胞的功能降低[11]，進而促使B淋巴細胞形成大量的抗體；除此之外，CD8+細胞的增加會導致細胞毒T細胞增殖，進而參與至血小板破壞中。

ITP的發病無年齡限制，兒童常常為自限性，遷延情況較少見，血小板減少為出血的關鍵原因[12]，多數患兒經對癥治療后有良好的預后，臨床治療的原則為防控嚴重出血，以免對患者生命安全構成威脅。成人ITP的治療有一定的復雜性，部分患者需采取脾切除治療及免疫抑制劑治療，治療方案應確保高效低毒。臨床治療ITP時以綜合療法為主，包括糖皮質激素、生理修飾劑[13]以及免疫抑制劑等，盡管能夠獲得一定的效果，但存在不良反應多、治療周期長[14]以及復發率高等缺點。人血免疫球蛋白屬于免疫調節劑，可使TGF-β1表達提高，進而促使T細胞分化，對機體抗炎以及促進免疫反應間的平衡進行有效調節；此外，其還可使PAIgG[15]與PAIgA等表達下降，恢復機體生理平衡，最終對ITP免疫系統紊亂產生調節作用，使患者正常免疫平衡得到恢復。研究結果顯示研究組總療效高達95.7%，顯著高于常規組的76.5%，提示研究組采取的治療措施更有利于改善患者病情，對ITP有確切的療效。參照組PAIgA與PAIgM等觀察指標與研究組比較差異有統計學意義（P＜0.05），提示研究組制定的治療方案更接近于理想治療目的；血小板屬于多功能細胞，在血液凝固中作用明顯，還具備止血功能，能夠收縮血塊，使血管內皮的完整性得到維護，研究結果表明研究組血小板治療后明顯增加，高于常規組，說明人血免疫球蛋白能夠達到預期的血小板數。人免疫球蛋白含有健康機體血清中多種抗體，可產生血小板保護，防止免疫復合物破壞血小板，使骨髓中血小板形成增加。免疫應答反應異常是導致ITP的關鍵環節，其中B淋巴細胞與T淋巴細胞含量異常與ITP的發生有密切的關聯，而人血免疫球蛋白對ITP產生的機制可能在于以下幾個方面：其一、封閉單核巨噬細胞FC受體；阻斷抗體依賴細胞毒作用的細胞效應；其二、使血小板受體變化[16]，避免血小板吸附自身抗體；其三、可增加抗血小板IgG的清除率。研究發現常規組止血時間、血小板升高時間等出血癥狀指標改善的效果不及研究組，P＜0.05，進一步說明人血免疫球蛋白治療ITP快速可靠，效果理想，能夠快速發揮藥物效果，減輕患者病情嚴重程度，使其康復時間縮短。人血免疫球蛋白在ITP臨床治療中可調節患者的免疫功能，使血小板的數量明顯增加，并且毒副作用小，不會增加患者的不適感，因此患者治療的耐受性佳，效果可靠。

總而言之，在臨床治療ITP時采用人血免疫球蛋白治療效果明確，能夠盡快恢復患者免疫系統功能，改善內環境，建議作為一種行之有效的治療方案深入推廣。

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