早期腸內營養對改善重癥顱腦損傷患者炎癥反應的臨床效果分析

謝樂輝 李漢城 邱平華

廣東省揭陽市人民醫院神經外科，廣東揭陽 522000

在我國交通運輸業的快速發展下，因交通事故而引發的顱腦損傷也日益增多。顱腦損傷，尤其是重癥顱腦損傷的病人因較長時間均處于昏迷狀態，無法有效進食，極易出現營養不良的問題。而一旦發生營養不良，又較易誘發機體免疫力低下，增加感染的幾率，而一旦感染又極易引發多器官功能障礙綜合征，最終嚴重影響患者的預后與轉歸[1]。故早期積極給予營養支持對促進患者的康復顯得尤為重要。現階段臨床上存在早期腸內營養（early enteral nutrition，EEN）與腸外營養（parenteral nutrition，PN）兩種營養支持治療方式，其中，早期腸內營養主要是指在48h內經胃腸道的方式為患者提供能量代謝所需底物及其他多種營養素，以防治繼發性組織細胞功能衰竭[2]。但現階段，臨床上對選取何種營養支持手段尚未形成統一標準。為此，我院分別對比了腸內營養與腸外營養兩種方式的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院自2014年8月～2017年9月收治的因交通事故導致的重癥顱腦損傷患者80例作為觀察對象，按隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組各40例。納入標準：發生顱腦外傷后于24h內入院接受救治，顱腦CT提示為重癥顱腦損傷；入院時無休克，且格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）處于 3 ～ 8分之間；48h內未見嚴重應激性潰瘍；既往無臟器功能障礙[3]。排除標準：入院24h即被確診為腦死亡，或預計生存期不足3周者；近14d并發感染性疾病者；有重要器質性疾病，糖尿病，慢阻肺等。對照組中男29例，女11例；年齡21～68歲，平均（48.6±5.8）歲；損傷類型：顱內多發血腫12例、顱內血腫合并腦干損傷7例、腦挫裂傷合并硬膜下血腫15例、顱骨骨折合并硬膜外血腫6例。觀察組中男28例，女12例；年齡23～66歲，平均（48.7±5.8）歲；損傷類型：顱內多發血腫11例、顱內血腫合并腦干損傷6例、腦挫裂傷合并硬膜下血腫14例、顱骨骨折合并硬膜外血腫9例。本研究經過我院醫學倫理會批準同意，所有患者均自愿參加并簽署知情同意書。兩組患者在基線資料方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組開始進行營養支持前均先計算出能量需求總量。采用Harris-Benedict公式計算基礎能量消耗（BEE）。采用Clifton公式計算靜息能量消耗（RME）。每日能量需求量=BEE×RME%。對照組于入院后48h內采取腸外營養治療，營養劑采用20%脂肪乳劑+10%葡萄糖按1︰2能量配比供能，同時給予7%復方氨基酸注射液，并結合病人的代謝情況適當加入維生素、水以及電解質等，營養液配好之后采取靜脈滴注，5～7d后開始給予和觀察組一樣給予腸內營養。觀察組入院后常規留置鼻胃管，于48h內通過輸液泵經鼻胃管輸注腸內營養劑，包括能全力1000mL/d，短肽腸內營養液2000kCal/d。術后第1d輸注的總量為480mL，將速度調控至20mL/h。之后對輸注量及速度進行逐漸遞增，直至到第5d時全量輸注，即輸注1500mL，此時，可將速度控制在80mL/h，一般可在19～20h輸注完成。在輸注的過程中注意監測胃潴留量情況，通常情況下每間隔4～6h監測一次，一旦胃潴留量≥150mL時，需暫停輸注2～4h，等到排空至≤150mL時繼續輸注。腸內營養要盡量接近能量需求總量。治療期間均常規給予多潘立酮等可增加胃動力的藥物進行干預。

1.3 觀察指標

同時分別于治療后1、3、7、14d，采集患者清晨空腹靜脈血3mL，經離心處理之后取血清，采用全自動CRP分析儀對C反應蛋白（CRP）水平進行檢測[4]。

1.4 統計學處理

采用SPSS19.0統計學軟件處理本次研究數據，計量資料以（±s） 表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者營養狀況比較

干 預 后 觀 察 組 ALB（31.57±2.53）cm、TP（69.22±3.57）g/L、BMI（18.32±1.73）kg/m2、TSF（6.72±1.55）mm、HB（126.44±5.65）g/L 均顯著優于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P ＜ 0.05），見表 1。

表1 兩組患者營養狀況比較（ ± s）

表1 兩組患者營養狀況比較（ ± s）

注：與對照組比較，#P＜0.05

組別 時間 BMI（kg/m2） TSF（mm） ALB（cm） HB（g/L） TP（g/L）觀察組（n=40）對照組（n=40）入院時2周后t P入院時2周后t P 15.77±1.67 18.32±1.73#4.976 0.001 15.64±1.61 17.15±1.46 3.891 0.017 4.17±1.34 6.72±1.55#4.485 0.002 4.32±1.41 5.22±1.46 3.775 0.020 23.16±2.22 31.57±2.53#6.943 0.000 23.69±2.43 26.67±2.15 4.239 0.002 104.25±4.48 126.44±5.65#7.618 0.000 106.35±4.73 114.28±5.36 5.0182 0.001 58.24±3.66 69.22±3.57#5.923 0.000 59.63±3.78 63.54±3.55 4.712 0.001

2.2 兩組患者各時間點血清CRP水平比較

治療第1d時，兩組CRP水平比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05）；而在治療后 3d、7d、14d時，觀察組CRP水平均分別顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者各時間點血清CRP水平比較（ ± s ，mg/L）

表2 兩組患者各時間點血清CRP水平比較（ ± s ，mg/L）

組別 n 1d 3d 7d 14d觀察組 40 50.28±0.86 55.97±0.35 34.26±0.86 15.29±1.14對照組 40 50.37±0.91 64.75±0.18 47.18±0.42 26.05±0.72 t 0.4546 141.0908 85.3778 50.4714 P 0.6507 0.0000 0.0000 0.0000

3 討論

重癥顱腦損傷在神經外科中較為 常見，病情危重，進展快，患者常常伴有多系統功能紊亂以及多發性損傷[5]。患者在創傷早期往往會有機體代謝強度增大，蛋白質、脂肪、糖等消耗增加的現象，若無法及時積極有效的補充營養，會對機體造成嚴重損害，大大增加感染的發生風險，威脅患者的生命健康安全[6-7]。因此需早期及時給予營養支持。大量研究認為營養支持是重型顱腦損傷患者康復的基礎，能夠直接影響預后[8]。邱炳輝等[9]對照研究早期營養目標策略治療重型顱腦損傷的臨床效果，研究結果表明，早期營養支持能夠有效改善營養狀況，提高免疫能力，減少并發癥發生率。張赤等研究不同腸內營養及益生菌制劑對ICU顱腦損傷患者的影響，研究結果表明腸內營養及益生菌制劑能夠有效改善患者的嚴重反應，增強患者的體力，促進神經系統損傷的恢復[10-12]。周已焰等研究結果顯示早期腸內營養中添加益生菌能夠有效改善重型顱腦損傷患者胃腸動力障礙及營養狀況，促進患者康復[13-14]。

CRP是一種由肝臟合成的非特異性急性時相蛋白，其在正常人體血清中的含量非常低，一般低于10mg/L[15]。但在人體遭受刺激或感染后，在6～8h內血清CRP便會明顯上升，且在48h即可達到峰值，因而在反應人體損傷和感染上敏感性極強，可作為早期炎癥反應的重要標志物[16-17]。此外，由于其半衰期短，為4～6h，當臨床癥狀好轉時，其濃度隨之會快速降低，直至恢復正常水平，且此變化過程不受皮質激素、放化療等治療的影響[18]。本組研究兩組在給予不同方式的營養支持之后，CRP水平均隨著時間的變化呈遞減趨勢，且治療后3、7、14d時，觀察組CRP水平均分別顯著低于對照組（P＜0.05）。提示腸內營養更利于保持內環境穩定，防治感染，與張紀蘭的研究結果一致[19-20]。

綜上，早期腸內營養不但可以為患者機體補充必須的能量及營養，同時還可以改善機體內環境，降低感染的發生風險，對促進患者早日康復具有積極意義，值得臨床上推廣及應用。

[1] 余慧青，馬惠文，田玲，等.早期腸內營養對改善重癥顱腦損傷患者炎癥反應的臨床效果探討[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2013，7（11）：5085-5087.

[2] 魏春勇，鄭麗華，高飛，等.早期腸內營養對重癥顱腦損傷患者炎癥反應的影響[J].現代消化及介入診療，2015，20（1）：19-21.

[3] Adtani P，Malathi N.EPstein-Barr virus and its association with rheumatoidarthritis and oral lichen Planus[J].J Oral Maxillofac Pathol，2015，19（3）：282-285.

[4] Rizzo G，Raffeiner B，Coran A，et al.Pixel-based aPProach to assess contrast-enhanced ultrasound kinetics Parameters for differential diagnosis of rheumatoid arthritis[J].J Med Imaging （Bellingham），2015，2（3）：34503.

[5] Bartels LE，Jorgensen SP，Bendix M，et al.25-Hydroxy vitamin D3 modulates dendritic cell PhenotyPe and function in Crohn's disease[J].InflammoPharmacology，2013，21（2）：177-186.

[6] JagtaP VR，Ganu JV，Nagane NS.BMD and Serum Intact Osteocalcin in PostmenoPausal OsteoPorosis Women[J].Indian J Clin Biochem，2011，26（1）：70-73.

[7] Sim MF，Stone M，Johansen A，et al.Cost effectiveness analysis of BMD referral for DXA using ultrasound as a selective Pre-screen in a grouP of women with low trauma Colles' fractures[J].Technol Health Care，2014， 8（5）：277-284.

[8] Bahtiri E，Islami H，RexhePi S，et al.RelationshiP of homocysteine levels with lumbar sPine and femur neck BMD in PostmenoPausal women[J].Acta Reumatol Port，2015，40（4）：355-362.

[9] 邱炳輝，徐書翔，曾浩，等.早期營養目標策略治療重型顱腦損傷的臨床對照研究[J].中華神經外科雜志，2012，28（11）：1083-1086.

[10] 張赤，王焱林，杜朝暉，等.ICU顱腦損傷患者應用不同腸內營養及益生菌制劑的臨床效果[J].武漢大學學報（醫學版），2017，38（2）：283-288.

[11] Fotland T ，Paulsen JE，Sanner T，et al.Risk assessment of coumarin using the bench mark dose （BMD）aPProach： children in Norway which regularly eat oatmeal Porridge with cinnamon may exceed the TDI for coumarin with several folds[J].Food Chem Toxicol，2012，50（3-4）：903-912.

[12] Effat LK，El-Harouni AA，Amr KS，et al.Screening of dystroPhin gene deletions in EgyPtian Patients with DMD/BMD muscular dystroPhies[J].Dis Markers，2013，16（3-4）：125-129.

[13] 周已焰，熊小偉，董荔，等.早期腸內營養中添加益生菌對重型顱腦損傷患者胃腸動力障礙和營養狀況的影響[J].中華創傷雜志，2013，29（4）：320-324.

[14] Roest PA，Bout M，van der Tuijn AC，et al.SPlicing mutations in DMD/BMD detected by RT-PCR/PTT：detection of a 19AA insertion in the cysteine rich domain of dystroPhin comPatible with BMD[J].J Med Genet，2016，33（11）：935-939.

[15] Gümü P，ztürk V，Bozkurt E，et al.Evaluation of the gingival inflammation in Pregnancy and PostPartum via 25-hydroxy-vitamin D3， Prostaglandin E2 and TNF-alPha levels in saliva[J].Arch Oral Biol，2016，63（3）：1-6.

[16] Cimbek A，Gürsoy G，KirnaP NG，et al.Relation of obesity with serum 25 hydroxy vitamin D3 levels in tyPe 2 diabetic Patients[J].J Res Med Sci，2012，17（12）：1119-1123.

[17] Sibilska IK，Sicinski RR，Ochalek JT，et al.Synthesis and Biological Activity of 25-Hydroxy-2-methylene-vitamin D3 analogues monohydroxylated in the A-ring[J].J Med Chem，2014，57（20）：8319-8331.

[18] Orcel P.Advances treatment of osteoPorosis：new molecules，new strategies[J].Bull Acad Natl Med，2010，194（8）：1505-1518.

[19] JagtaP VR，Ganu JV，Nagane NS. BMD and Serum Intact Osteocalcin in PostmenoPausal OsteoPorosis Women[J].Indian J Clin Biochem，2011，26（1）：70-73.

[20] 張紀蘭.益生菌強化早期腸內營養對重型顱腦損傷患者營養狀況、免疫功能及炎癥因子的影響[J].中國微生態學雜志，2017，29（4）：462-464.